Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 2 октября 2018 года N П-18-103

"Приложение N 40
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

        _________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

        _________________________________________________________________

         (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                    предпринимателя - место жительства)

        ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) __________

        Р/с _____________________________________________________________

        Наименование банка ______________________________________________

        К/с ________________________ БИК ________________________________

        Контактный телефон (при наличии) ________________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидии на оказание сельскохозяйственным товаропроизводителям несвязанной поддержки в области растениеводства (приобретение дизельного топлива на проведение агротехнологических работ в 2018 году), в размере согласно расчету:

Наименование зерновой, зернобобовой и кормовой (за исключением многолетних трав посевов прошлых лет, а также подпокровных многолетних трав) сельскохозяйственной культуры (далее - культуры)	Посевная площадь, занятая культурой в 2018 году, га	Ставка субсидии на 1 га посевных площадей культур, руб.	Приобретение дизельного топлива в 2018 году на проведение агротехнологических работ на площади, занятой культурами		Размер субсидии, руб.
			количество, кг	затраты, рублей
1	2	3	4	5	6
		х	х	х	х
ИТОГО

1. Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года*:

- заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- подтверждаю неполучение средств заявителем из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Омской области на цели, указанные в пункте 2 Порядка предоставления из областного бюджета субсидий на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства (приобретение дизельного топлива на проведение агротехнологических работ в 2018 году), утвержденного постановлением Правительства Омской области от 27 февраля 2013 года N 30-п.

2. Подтверждаю, что на дату подачи документов для получения субсидии получатель субсидии:

- юридическое лицо - не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

- индивидуальный предприниматель - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель или

уполномоченное лицо**            _______________ ________________________

                       М.П.         (подпись)     (расшифровка подписи)

Согласовано:

Руководитель органа (отдела), управления

сельским хозяйством (Администрации)

_____________________ муниципального

района Омской области            _______________ ________________________

                      М.П.          (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" _______________ 201__ г.

Регистрационный номер заявления _____________________.

Дата приема заявления: "____" _______________ 201__ г.

Подпись специалиста __________________________________

* Заполняется на первое число календарного месяца, в котором получатель субсидии планирует заключить соглашение для получения субсидий.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.