Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), в том числе достигших возраста восемнадцати лет, обучающихся по очной форме обучения в общеобразовательной организации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата денежных средств
на содержание детей, находящихся
под опекой (попечительством), в том числе
достигших возраста восемнадцати лет,
обучающихся по очной форме обучения
в общеобразовательной организации"

                                                             Руководителю

                                       __________________________________

                                          (наименование органа опеки)

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении и выплате денежных средств на содержание детей,

  находящихся под опекой (попечительством), в том числе достигших

   возраста восемнадцати лет, обучающихся по очной форме обучения

                в общеобразовательной организации

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии со статьей 45 Кодекса Омской области  о   социальной

защите отдельных категорий граждан назначить ежемесячную выплату денежных

средств на содержание (нужное подчеркнуть):

     1) ребенка, находящегося под опекой (попечительством)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________________________________,

                   (дата и место рождения ребенка)

________________________________________________________________________;

                   (адрес места жительства ребенка)

     2) подопечного ребенка,   достигшего  возраста   восемнадцати   лет,

обучающегося по очной форме обучения в  общеобразовательной   организации

(бывшего подопечного ребенка) (далее - выплата).

     В случае принятия решения об отказе в   назначении   выплаты   прошу

направить (выдать) соответствующее уведомление в   форме   документа   на

бумажном    носителе   (электронного   документа)   (нужное  подчеркнуть)

по адресу: _____________________________________________________________.

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N _____________________________________________ отделения банка

________________________________________________________________________.

                  (наименование банковской организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением выражаю согласие на обработку  содержащихся   в

нем персональных данных, т.е. их    сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),     использование,

распространение, обезличивание,   блокирование,   уничтожение   в   целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.  ___________________________________________________

                      (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                              (подпись)