Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
природных ресурсов и
экологии Омской области
от 31.10.2018 г. N 53

"Приложение N 3
к приказу Министерства
природных ресурсов и
экологии Омской области
от 25 мая 2017 года N 36

Отчет
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 5 апреля 2017 года N 94-п, соглашением о предоставлении субсидии в ______ году

N п/п	Показатель результативности предоставления субсидии (далее - показатель результативности)	Значение показателя результативности на 31 декабря года, предшествующего году, в котором предоставлена субсидия	Значение показателя результативности на 31 декабря года, в котором предоставлена субсидия
1.
2.
...

     Достоверность   представленных   сведений  о   достижении   значений

показателей   результативности  предоставления  субсидии  из   областного

бюджета в сумме ________________(______________________) подтверждаю.

____________________________________   __________________________________

(указывается должность руководителя    (дата, подпись, М.П. (при наличии

 юридического лица, индивидуального      печати), расшифровка подписи)"

          предпринимателя)