Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации сопровождения
при содействии занятости инвалидов

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество* гражданина)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                          (наименование документа)

серия _____ номер ________ когда и кем выдан ___________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

номер контактного телефона _____________________________________________,

номер  и  дата  разработки  индивидуальной  программы  реабилитации  или

абилитации инвалида (ИПРА) ______________________________________________

прошу   предоставить   мне   государственную   услугу    по   организации

сопровождения при содействии занятости инвалидов.

     Настоящим    заявлением  выражаю  свое  согласие/несогласие  (нужное

подчеркнуть)  на  обработку  и  передачу работодателям, негосударственным

организациям,  в  том  числе добровольческим (волонтерским) организациям,

осуществляющим  сопровождение,  моих персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

"___" ___________________ 20___ г.        _______________________________

                                               (подпись гражданина)

* При наличии