Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Омска
от 13 декабря 2018 года N 1263-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о признании (отказе
в признании) граждан, проживающих на
территории города Омска, малоимущими"

                                      Директору департамента общественных

                                      отношений и социальной политики

                                      Администрации города Омска

                                      ___________________________________

                                      от гр-на __________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, полностью)

                                      ___________________________________

                                      прожив. по адресу _________________

                                      ___________________________________

                                      дом. тел. _______ раб. тел. _______

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о признании граждан малоимущими

     Прошу    признать    меня    (мою  семью)  малоимущим  (ей)  (нужное

подчеркнуть)  в  целях    постановки  на  учет  в  качестве нуждающейся с

целью  предоставления жилого  помещения  муниципального  жилищного  фонда

по договору социального найма

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество) (год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование	Количество человек, имеющих данный вид дохода
I. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- сумма среднего заработка, сохраняемого за время выполнения государственных или общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- комиссионное вознаграждение
- оплата выполнения работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
- сумма исполнительского вознаграждения
- доход, получаемый от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на период осуществления ухода за пенсионером
- государственная академическая стипендия студенту, государственная социальная стипендия студенту, государственная стипендия аспиранту, ординатору, ассистенту-стажеру, стипендия Президента Российской Федерации и стипендия Правительства Российской Федерации, именные стипендии, стипендии обучающимся, назначаемые юридическими лицами или физическими лицами, в том числе направившими их на обучение, стипендии слушателям подготовительных отделений в случаях, предусмотренных Федеральным законом "Об образовании в Российской Федерации"
- пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по безработице, ежемесячное пособие по уходу за ребенком
- доходы от занятия предпринимательской деятельностью, без образования юридического лица, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
- доходы от реализации и передачи в аренду (наем) имущества
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
- суммы материальной помощи, кроме материальной помощи, оказываемой гражданину в связи со стихийным бедствием, пожаром, хищением имущества, увечьем, смертью близких родственников
- денежное довольствие (содержание), получаемое военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел и другими приравненными к ним категориями лиц
- алименты, получаемые членами семьи
- денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки и связанные с оплатой жилого помещения, коммунальных или транспортных услуг
- доходы от личного подсобного хозяйства
- доходы в виде процентов по вкладам в банковских учреждениях
II. Виды имущества
- жилые дома, дачи, гаражи и иные строения, помещения и сооружения
- автомобили, мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства, зарегистрированные в установленном порядке в соответствии с законодательством РФ
- стоимость имущественных и земельных долей (паев)
- земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения, включая земельные участки, занятые строениями и сооружениями, участки, необходимые для их содержания

1. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной.

2. Настоящим заявляю, что проживаю совместно с лицами, указанными в настоящем заявлении.

____________________                       _______________________

     (дата)                                  (подпись заявителя)

3. Сведения о месте нахождения членов семьи:

Перечень лиц, связанных родством и (или) свойством	Место нахождения	Отметка о месте нахождения
	военнослужащий, проходящий военную службу по призыву в качестве сержанта, старшины, солдата или матроса, а также военнослужащий, обучающийся в военном образовательном учреждении профессионального образования и не заключивший контракт о прохождении военной службы
	отбывает наказание в виде лишения свободы, применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находится на принудительном лечении по решению суда
	находится на полном государственном обеспечении
	гражданин, не имеющий доходов в течение расчетного периода

4. В связи с обращением в целях признания меня (членов моей семьи) (нужное подчеркнуть) малоимущими и предоставления по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда города Омска даю (даем) согласие запрашивать в налоговых органах, органах государственной власти, органах местного самоуправления и их подведомственных организациях, органах управления государственных внебюджетных фондов, в территориальных избирательных комиссиях, в бюджетном учреждении Омской области "Областной центр жилищных субсидий, социальных выплат и льгот", в других организациях и у индивидуальных предпринимателей следующие сведения:

1) о месте жительства членов семьи или одиноко проживающего гражданина;

2) о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина;

3) о степени родства и (или) свойства членов семьи, их совместном проживании;

4) о принадлежащем членам семьи или одиноко проживающему гражданину имуществе на праве собственности, подлежащем налогообложению;

5) иные сведения, предоставленные и необходимые для определения размера дохода, приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости имущества, находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению.

____________        _______________________         _____________________

  (дата)               (фамилия, инициалы)           (подпись заявителя)

____________        _______________________         _____________________

  (дата)               (фамилия, инициалы)           (подпись заявителя)

5. К настоящему заявлению приложены документы в количестве _______ штук на ______ листах.

6. Результат предоставления муниципальной услуги прошу представить на бумажном носителе/в форме электронного документа (ненужное зачеркнуть).

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.) (подпись)

"____" ______________ 20___ г."