Приложение N 3. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки в виде частичной
компенсации расходов по оплате
коммунальных услуг"

                          Руководителю

                          _______________________________________________

                          (наименование уполномоченного государственного

                          _______________________________________________

                              учреждения Омской области, находящегося

                          _______________________________________________

                             в ведении Министерства труда и социального

                          _______________________________________________

                                     развития Омской области)

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

 наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                          контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  Указом   Губернатора   Омской   области  от  1

августа  2016  года  N 133  "О дополнительной мере социальной поддержки в

виде  частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг в 2017,

2018  годах"  предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в

виде  частичной  компенсации расходов по оплате коммунальных услуг (далее

- частичная  компенсация),  предоставленных  в  жилом(ых)  помещении(ях),

расположенном(ых):

     1) по адресу: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес места нахождения жилых(ого) помещения(ий)

за _____________________________________________________________________,

                           (указывается период)

в котором используется:

- печное отопление: да/нет (нужное отметить);

- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить),

     2) по адресу: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения жилых(ого) помещения(ий)

за ______________________________________________________________________

                           (указывается период)

- печное отопление: да/нет (нужное отметить);

- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить),

     3) по адресу: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения жилых(ого) помещения(ий)

за ______________________________________________________________________

                           (указывается период)

- печное отопление: да/нет (нужное отметить);

- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить).

     Сообщаю,    что    в    течение   указанного  периода  установленные

законодательством  меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных    услуг    мне    или    иным   гражданам,  проживающим  по

вышеуказанному(ым) адресу(ам), (нужное отметить):

     1) не предоставлялись

     2) предоставлялись: ________________________________________________

                          (указываются граждане, которым предоставлялись

________________________________________________________________________.

     меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

     Предоставление частичной компенсации осуществить (нужное отметить):

     1) путем перечисления денежных  средств через  организацию  почтовой

связи;

     2) через кредитную организацию: N счета ____________________________

________________________________________________________________________.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в предоставлении частичной

компенсации  прошу  направить мне уведомление об отказе в форме документа

на  бумажном  носителе  (электронного  документа) (нужное подчеркнуть) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда  и

социального развития Омской области, расположенному  по адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного государственного

_________________________________________________________________________

    учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства

_________________________________________________________________________

                труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   распространение  (в  том  числе  передачу  организациям,

оказывающим  жилищно-коммунальные  услуги),  обезличивание, блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"____" ________________ 20____ г.

_____________                                    ________________________

  (подпись)                                       (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "____" _________________ 20____ г. _______________

                                                             (подпись)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________;

     2) ________________________________________;

     3) ________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "____" _________________ 20____ г. _______________

                                                             (подпись)

Тел.: ___________________