Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки в виде частичной
компенсации расходов по оплате
коммунальных услуг"
Руководителю
_______________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_______________________________________________
учреждения Омской области, находящегося
_______________________________________________
в ведении Министерства труда и социального
_______________________________________________
развития Омской области)
Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина;
________________________________________________________________________,
наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, места пребывания,
контактный телефон)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
|
прошу в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 1
августа 2016 года N 133 "О дополнительной мере социальной поддержки в
виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг в 2017,
2018 годах" предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в
виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг (далее
- частичная компенсация), предоставленных в жилом(ых) помещении(ях),
расположенном(ых):
1) по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения жилых(ого) помещения(ий)
за _____________________________________________________________________,
(указывается период)
в котором используется:
- печное отопление: да/нет (нужное отметить);
- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить),
2) по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения жилых(ого) помещения(ий)
за ______________________________________________________________________
(указывается период)
- печное отопление: да/нет (нужное отметить);
- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить),
3) по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения жилых(ого) помещения(ий)
за ______________________________________________________________________
(указывается период)
- печное отопление: да/нет (нужное отметить);
- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить).
Сообщаю, что в течение указанного периода установленные
законодательством меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг мне или иным гражданам, проживающим по
вышеуказанному(ым) адресу(ам), (нужное отметить):
1) не предоставлялись
2) предоставлялись: ________________________________________________
(указываются граждане, которым предоставлялись
________________________________________________________________________.
меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)
Предоставление частичной компенсации осуществить (нужное отметить):
1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой
связи;
2) через кредитную организацию: N счета ____________________________
________________________________________________________________________.
В случае принятия решения об отказе в предоставлении частичной
компенсации прошу направить мне уведомление об отказе в форме документа
на бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по
адресу: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства
_________________________________________________________________________
труда и социального развития Омской области)
расположенному по адресу: ______________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу организациям,
оказывающим жилищно-коммунальные услуги), обезличивание, блокирование,
уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"____" ________________ 20____ г.
_____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления: "____" _________________ 20____ г. _______________
(подпись)
Расписка
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ________________________________________;
2) ________________________________________;
3) ________________________________________.
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления: "____" _________________ 20____ г. _______________
(подпись)
Тел.: ___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.