Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 24 января 2019 г. N 17-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств областного
материнского (семейного) капитала"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                     государственного учреждения

                                     ____________________________________

                                     Омской области, находящегося

                                     ____________________________________

                                     в ведении Министерства труда и

                                     ____________________________________

                                     социального развития Омской области)

Заявление
о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

     Я, ________________________________________________________________,

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

Статус (мать, отец, ребенок)								Дата рождения
Место рождения								Гражданство
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Наименование					Серия и номер
Дата выдачи					Кем выдан
Сведения о месте жительства и месте пребывания (с даты возникновения права на получение областного материнского (семейного) капитала (далее - семейный капитал))
Адрес места жительства и места пребывания
Дата регистрации						Телефон
Адрес (адреса) предыдущего места жительства и места пребывания
Сведения о сертификате на семейный капитал
Номер						Дата выдачи
Кем выдан
Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение семейного капитала
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (усыновления)
Сведения о других детях
N п/п	Фамилия, имя, отчество								Дата рождения
Сведения о супруге
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным лицом)
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства и места пребывания, телефон
Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, а также сведения о выдавшей его организации
Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации

прошу направить средства семейного капитала на:

     1) улучшение жилищных условий на территории Омской области

_________________________________________________________________________

                     (направление расходования)

_________________________________________________________________________

в соответствии с подпунктом ___ пункта 12 Порядка распоряжения средствами

семейного капитала,  утвержденного  постановлением  Правительства  Омской

области от 19 января 2011 года N 3-п "О мерах по реализации  статьи  41.1

Кодекса Омской области о социальной защите отдельных  категорий  граждан"

(далее - Порядок распоряжения) в размере ________________________________

                                               (цифрами и прописью)

____________________ руб. __________________ коп.

Реквизиты получателя средств
Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК				КПП
Банк получателя
Наименование
Р/счет
К/счет

     2)    получение  образования  ребенком  (детьми)  в  соответствии  с

подпунктом _______ пункта 12 Порядка распоряжения за ____________________

                                                        (период оплаты)

в размере ______________________________________________ руб. _____ коп.;

                          (цифрами и прописью)

за ________________ в размере ___________________________________________

   (период оплаты)                        (цифрами и прописью)

руб. ________ коп.

Реквизиты получателя средств
Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК				КПП
Банк получателя
Наименование
Р/счет
К/счет

     3) газификацию жилого помещения, расположенного на территории Омской

области, в размере ______________________________________________________

                                 (цифрами и прописью)

________________ руб. ____________ коп.

Реквизиты получателя средств
Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК				КПП
Банк получателя
Наименование
Р/счет
К/счет

     С Порядком распоряжения ознакомлена (ознакомлен).

     Средствами семейного капитала ранее ________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать: не распоряжалась (не распоряжался)/распоряжалась

                           (распоряжался))

     Родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на получение семейного капитала, _________________________

________________________________________________________________________.

          (указать: не лишалась (не лишался)/лишалась (лишался))

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) ____________________________

________________________________________________________________________.

        (указать: не совершала (не совершал)/совершала (совершал))

     Решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с усыновлением

которого возникло право на получение семейного капитала, ________________

________________________________________________________________________.

                 (указать: не принималось/принималось)

     Решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  получение  семейного

капитала, _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (указать: не принималось/принималось)

     Решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право получения семейного капитала, _____________________________________

________________________________________________________________________.

               (указать: не принималось/принималось)

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении  средств

семейного капитала прошу направить соответствующее  уведомление  в  форме

документа на бумажном носителе/электронного документа (нужное подчеркнуть)

по адресу: _____________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального развития Омской области, расположенному  по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и _____________________________________________________,

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________.

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся   в   настоящем   заявлении   и   прилагаемых

документах    персональных    данных,    т.е.  их  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,    обезличивание,   блокирование,  уничтожение  в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении  и  прилагаемых  документах, действует до даты подачи заявления

об отзыве настоящего согласия.

"____" ______________ 20___ г. ___________________ ______________________

                               (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________.

Дата приема заявления:"____" ________________ 20___ г.

Место приема заявления __________________________________________________

________________________________________________________________________.

________________________________   ______________________________________

  (подпись должностного лица)       (инициалы, фамилия должностного лица)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты  заявление  о  распоряжении  средствами   областного материнского

(семейного) капитала и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "____" ____________________ 20____ г.

________________________________   ______________________________________

  (подпись должностного лица)      (инициалы, фамилия должностного лица)"