Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Регламенту государственной
информационной системы Омской
области "Государственный
удостоверяющий центр
Омской области"
Заявление
на создание сертификата ключа проверки электронной подписи
_________________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя)
в лице _________________________________________________________________,
(должность руководителя)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество руководителя)
действующего на основании _______________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия Заявителя)
просит создать сертификат ключа проверки электронной подписи
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта уполномоченного лица, кем и когда выдан)
в соответствии с указанными в настоящем заявлении сведениями.
Полноту и достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
Наименование Заявителя |
|
Юридический адрес Заявителя |
|
ИНН Заявителя |
|
ОГРН Заявителя |
|
Фамилия, имя, отчество уполномоченного лица |
|
Подразделение, в котором числится уполномоченное лицо |
|
Должность уполномоченного лица |
|
Адрес электронной почты |
|
СНИЛС уполномоченного лица |
|
Уполномоченное лицо ________________ _________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"____" _______________ 20___ г.
Заявитель ________________ _________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"____" _______________ 20___ г.
МП
От имени Заявителя настоящее заявление подано его доверенным
лицом<*>:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующим на основании доверенности __________________________________.
(дата и номер доверенности)
Доверенное лицо Заявителя _____________ ______________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"____" _______________ 20___ г.
<*> Указывается в случае подачи заявления от Заявителя его доверенным
лицом.
_________________________________________________________________________
Заполняется Уполномоченным лицом Удостоверяющего центра
Документы приняты Удостоверяющим центром.
__________________________ ______________ "_____" ___________ 20__ г.
(И.О. Фамилия) (подпись) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.