Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Омска
от 28 февраля 2019 года N 140-п

"Приложение N 1
к Порядку представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении дворовой
территории в Адресный перечень многоквартирных
домов, дворовые территории которых подлежат
благоустройству в год подачи заявки

Унифицированная форма
заявки о включении дворовой территории в Адресный перечень многоквартирных домов, дворовые территории которых подлежат благоустройству в год подачи заявки

                                          В Администрацию города Омска

                                          от ____________________________

                                          (указывается полностью фамилия,

                                            имя, отчество представителя)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Номер контактного телефона:

                                          _______________________________

                                 Заявка

     о включении дворовой территории в подпрограмму "Благоустройство

   дворовых территорий многоквартирных домов" муниципальной программы

         города Омска "Формирование комфортной городской среды"

     Прошу   включить   дворовую   территорию    многоквартирного    дома

(многоквартирных домов) _________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указать адрес многоквартирного дома (многоквартирных домов)

расположенную на земельном участке  (земельных  участках)  с  кадастровым

номером (кадастровыми номерами) ________________________________________,

          (указывается в случае наличия образованного земельного участка)

в  Адресный   перечень   многоквартирных   домов,   дворовые   территории

которых    подлежат    благоустройству  в  год  подачи  заявки  в  рамках

муниципальной  программы  города Омска "Формирование комфортной городской

среды", для благоустройства дворовой территории.

     Управление   многоквартирным   домом    (многоквартирными    домами)

осуществляется __________________________________________________________

         (указать способ управления, выбранный собственниками помещений в

_________________________________________________________________________

     многоквартирном доме, с реквизитами протокола общего собрания

_________________________________________________________________________

          указанных собственников о выборе способа управления,

_________________________________________________________________________

 наименование, адрес и реквизиты организации, осуществляющей управление

_________________________________________________________________________

            (за исключением выбора собственниками помещений

_________________________________________________________________________

       в многоквартирном дом непосредственного способа управления)

     Благоустройство    дворовой    территории    многоквартирного   дома

(многоквартирных  домов)  выполнено  в  _________  году  при сдаче дома в

эксплуатацию,    в  последний  раз  работы  по  благоустройству  дворовой

территории  многоквартирного дома выполнялись в ______ году (если имеются

указанные данные).

     Необходимо  выполнить  ремонт дворовых проездов (тротуаров, подходов

к    подъездам,   автомобильных  дорог,  образующих  проезды  к  дворовой

территории) общей площадью ________________________ кв. м.

     Необходимо обеспечить освещение дворовой территории __________.

     Необходима установка скамеек __________ шт., урн __________ шт.

     Дополнительно сообщаю ______________________________________________

                       (оборудование детских и (или) спортивных площадок,

_________________________________________________________________________

     автомобильных парковок, озеленение территорий, иные виды работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Собственники помещений в многоквартирном доме готовы принять ____________

_______________________________________ участие в выполнении минимального

     (финансовое и (или) трудовое)

перечня работ по благоустройству дворовой территории в объеме ___________

процентов, и _______________________________________ участие в выполнении

                 (финансовое и (или) трудовое)

дополнительного перечня работ по благоустройству  дворовой  территории  в

объеме __________ процентов.

     Представителем   собственников  помещений  в  многоквартирном  доме,

которому  общее  собрание  собственников  помещений  поручило  решать все

вопросы,    в    том    числе   представление  предложений,  согласование

дизайн-проекта  благоустройства  дворовой  территории, участие в контроле

за  выполнением  работ  по благоустройству дворовой территории, участие в

контроле  за выполнением работ по благоустройству дворовой территории, их

приемке    и    подписывать    все  документы,  связанные  с  проведением

вышеуказанных работ, является ___________________________________________

_____________________________________________, проживающий(ая) по адресу:

644____, г. Омск, _____________________________, д. _______, корп. _____,

кв. _____, контактные телефоны ________________________.

Представитель _______________ _____________________________

                 (Подпись)               (Ф.И.О.)

Отметка администрации _________________________________ административного

округа города Омска: пакет документов принят "___" ___________ 20___ года

в ____ часов ____ минут, порядковый номер ______."