Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 15.03.2019 N П-19-16

"Приложение N 44
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

                     Министерство сельского  хозяйства  и  продовольствия

                     Омской области

                     ____________________________________________________

                            (для юридического лица - наименование;

                            для индивидуального предпринимателя -

                        фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

                     ____________________________________________________

                         (для юридического лица - место нахождения;

                            для индивидуального предпринимателя -

                                       место жительства)

                     ИНН _________ КПП (для юридического лица) __________

                     Р/с ________________________________________________

                     Наименование банка _________________________________

                     К/с ____________________ БИК _______________________

                     Контактный телефон (при наличии) ___________________

Заявление

Прошу предоставить субсидии на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства, в том числе в области производства семенного картофеля, семян овощных культур открытого грунта, семян кукурузы, семян подсолнечника, семян сахарной свеклы и овощей открытого грунта (на посевные площади отчетного финансового года, занятые посевами (посадками) семенного картофеля, семян овощных культур открытого грунта, семян кукурузы, семян подсолнечника, семян сахарной свеклы) (далее - Субсидии 1) в размере согласно расчету:

Наименование сельскохозяйственных культур	Фактическая посевная площадь сельскохозяйственных культур за отчетный год, га*/ Фактические затраты на производство за отчетный год, руб.**	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.*/ Процент возмещения затрат на производство за отчетный год, %**	Размер Субсидий 1, руб.
1	2	3	4

Фактические затраты на проведение агротехнологических работ, повышения уровня экологической безопасности сельскохозяйственного производства, а также на повышение плодородия и качества почв в 2018 году, всего __________________ руб.

1. Подтверждаю, что на 1 ____________ 20_____ года*** у юридического лица, индивидуального предпринимателя, направившего настоящее заявление:

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

- отсутствует статус иностранного юридического лица, а также российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- отсутствует факт получения средств из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Омской области на цели, указанные в пункте 2 Порядка о предоставлении из областного бюджета субсидий на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 27 февраля 2013 года N 30-п.

2. Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления:

- юридическое лицо (заявитель) не находится в процессе ликвидации, банкротства;

- индивидуальный предприниматель (заявитель) не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**** _______________ _______________________

                    М.П.    (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _______________.

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________________.

* Заполняется в случае оказания несвязанной поддержки в области производства семян подсолнечника, семян сахарной свеклы, овощей открытого грунта.

** Заполняется в случае оказания несвязанной поддержки в области производства семенного картофеля, семян овощных культур открытого грунта, семян кукурузы.

*** Заполняется на первое число календарного месяца, в котором получатель Субсидии 1 планирует заключить соглашение о предоставлении субсидии на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства, в том числе в области производства семенного картофеля, семян овощных культур открытого грунта, семян кукурузы, семян подсолнечника, семян сахарной свеклы и овощей открытого грунта.

**** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."