Приложение N 1. Заявление о предоставлении оплаты проезда к месту лечения (отдыха) и обратно лицам, осуществляющим сопровождение групп детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (за исключением детей, обучающихся в федеральных государственных образовательных организациях)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление оплаты проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно
лицам, осуществляющим сопровождение
групп детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей (за исключением
детей, обучающихся в федеральных
государственных образовательных
организациях)"

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (наименование органа, предоставляющего

                               __________________________________________

                               государственную услугу)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Ф.И.О. заявителя

                                Заявление

        о предоставлении оплаты проезда к месту лечения (отдыха)

     и обратно лицам, осуществляющим сопровождение групп детей-сирот

       и детей, оставшихся без попечения родителей (за исключением

            детей, обучающихся в федеральных государственных

                      образовательных организациях)

     Я, ________________________________________________________________,

                               Ф.И.О.

являясь ________________________________________________________________,

                           статус заявителя

прошу компенсировать расходы на оплату стоимости проезда  к месту лечения

(отдыха) и обратно

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. прошедшего лечение в санаторно-курортной организации(*)

_________________________________________________________________________

                       статус прошедшего лечение

     Прошу уведомить меня о принятом решении по адресу __________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя;

     2. Документ, подтверждающий статус заявителя;

     3. Отрывной талон к санаторно-курортной путевке;

     4. Проездные документы, подтверждающие расходы, связанные с проездом

     к месту лечения (отдыха) и обратно;

     5. реквизиты банковского счета для перечисления денежных средств.

___________________

     (*)   в   случае,   если   к   месту   лечения   (отдыха)  и обратно

направлялась группа, прикладывается список

_______________________                    ____________________

 дата подачи заявления                            подпись