Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Омска
от 11 марта 2019 года N 189-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной
ситуации (город Омск)"

Заявление (согласие)
на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

в  соответствии  с   Федеральным   законом   "О   персональных данных"  в

целях  оказания адресной социальной поддержки в связи с трудной жизненной

ситуацией,  настоящим  даю  (даем)  департаменту общественных отношений и

социальной  политики  Администрации города Омска, находящемуся по адресу:

город  Омск,  улица  Гагарина,  дом 34, Казенному учреждению города Омска

"Управление  по  обеспечению  деятельности  Администрации  города Омска",

находящемуся  по  адресу:  город  Омск, улица Гагарина, дом 32, корпус 1,

администрации ________________________  административного  округа  города

Омска,        находящейся        по        адресу:        город     Омск,

_______________________________________,  филиалу  бюджетного  учреждения

Омской  области "Многофункциональный центр предоставления государственных

и    муниципальных    услуг",    находящемуся   по  адресу:  город  Омск,

____________________________________________,  согласие на обработку моих

(наших)  персональных  данных,  т.е. их сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение,  которое  распространяется на следующую информацию: фамилию,

имя,  отчество;  дату,  год  и место рождения; адреса регистрации и места

жительства;    наименование,    серию,  номер,  дату  выдачи  документов,

удостоверяющих    личность,  наименование  органов,  выдавших  документы,

удостоверяющие    личность;   наименование,  серию,  номер,  дату  выдачи

документов,  подтверждающих  родственные  отношения  меня  и  членов моей

семьи,    наименование    органов,   выдавших  документы,  подтверждающие

родственные    отношения;    сведения    об    идентификационном   номере

налогоплательщика,  сведения  о страховом номере индивидуального лицевого

счета,  сведения  о  доходах,  сведения  о  наличии (отсутствии) записи о

регистрации  прав,  запрещений,  арестов  и  ограничений (обременений) на

объекты  недвижимости,  находящиеся  в собственности у меня и членов моей

семьи,   сведения  о  трудной  жизненной  ситуации,  сведения  о  наличии

(отсутствии)  жилых  помещений  и  другого недвижимого имущества у меня и

членов  моей  семьи,  сведения  о  документах,  удостоверяющих эти права;

наименование,    серию,    номер,  наименование  органов  и  дату  выдачи

документов,  подтверждающих образование, трудовые отношения; информацию о

тяжелой форме хронического заболевания меня или членов моей семьи.

     Я (Мы) согласен(ы) на обработку моих (наших) персональных данных.

     Мое  (Наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

Подписи членов семьи:

1. ________________________________________________(____________________)

                       (Ф.И.О.)                          (подпись)

2. ________________________________________________(____________________)

                       (Ф.И.О.)                          (подпись)

3. ________________________________________________(____________________)

                       (Ф.И.О.)                          (подпись)

4. ________________________________________________(____________________)

                       (Ф.И.О.)                          (подпись)

5. ________________________________________________(____________________)

                       (Ф.И.О.)                          (подпись)

"_____" _______________ 20_____ г.

Подписи подтверждаю _____________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

                              удостоверяющего заявление граждан)"