Приложение N 3. Запрос о предоставлении сведений из государственной информационной системы обеспечения градостроительной деятельности Омской области

Приложение N 3
к Порядку ведения
государственной информационной
системы обеспечения градостроительной
деятельности Омской области

                            _____________________________________________

                              (ф.и.о.  физического  лица  либо  полное

                            и сокращенное наименование юридического лица)

                            _____________________________________________

                              (ф.и.о. представителя юридического лица)

Запрос
о предоставлении сведений из государственной информационной системы обеспечения градостроительной деятельности Омской области

     Прошу  предоставить  сведения государственной информационной системы

обеспечения   градостроительной  деятельности  Омской  области  (далее  -

ГИСОГД):

      о территории (части территории) Омской области,

      о земельном участке,

      об объекте капитального строительства

    (нужное отметить)

     Адрес   (адресный  ориентир)  для  территории,  земельного  участка,

объекта капитального строительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для территорий указать адрес в границах улиц города Омска, для

    земельного участка кадастровый номер, для объекта капитального

  строительства указать кадастровый номер, почтовый или строительный

                  адрес, иные реквизиты объекта)

     I.  В  виде сведений и (или) копий документов ГИСОГД, содержащихся в

разделе(-ах) __________________________ ГИСОГД:

            .(указать раздел(-ы) ГИСОГД)

     В  предоставляемую  информацию  включить  следующие  сведения (копии

документов):

_________________________________________________________________________

    ((перечислить запрашиваемые документы: справка по разделу(-ам) для

        указанного объекта, земельного участка и (или) наименование

                      запрашиваемых копий документов))

     II. В предоставляемую информацию включить (указать):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить запрашиваемые сведения по разделу(-ам) и (или) указать

                 наименование запрашиваемых документов)

в том  числе  предоставить  копии  документов,  действие  которых    /---\

приостановлено, утратило силу или отменено*                          |   |

_____________________________________________________________________\---/

     * пометив любым знаком поле, если требуются такие документы

     III. Форма предоставления (указать):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (на бумажном и (или) электронном носителе, в виде электронного

                              документа**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в текстовой и (или) графической форме, при необходимости указать

                       требуемые форматы данных)

**  Электронный   документ,   подписанный   с   использованием  усиленной

квалифицированной   электронной   подписи,   предоставляется   заявителю,

подавшему  заявление  через  Единый портал и (или) Региональный портал, в

случае   отсутствия   в   документах   ограничения   на   распространение

информации, содержащейся в запрошенных сведениях ИСОГД

     IV. Способ доставки (указать):                                  /---\

     1) по почте (ФГУП "Почта России")                               |---|

     2) при личном обращении                                         |---|

     3) через Единый портал и (или) Региональный портал***           |---|

     4) специальной связью (ФГУП "ГЦСС")****                         \---/

***  Для  заявителей, подавших  заявление  через  Единый  портал  и (или)

Региональный  портал,  в  случае  отсутствия  в документах ограничения на

распространение информации, содержащейся в запрошенных сведениях ИСОГД

****  Для  получения  сведений,  отнесенных  к  категории   ограниченного

доступа при наличии у заявителя права на получение таких сведений

     К заявлению прилагаются:

     1.  Заявление  (согласие)  на  обработку  персональных  данных  (для

физических лиц).

     2.  Схема   с   границами   территории,  по   которой  запрашивается

информация (при необходимости).

     3. _________________________________________________________________

                      (иные документы, при необходимости)

Заявитель:

Для юридических лиц:                 Для физических лиц:

Юридический адрес:                  Почтовый адрес:

Почтовый адрес:                      Документ, удостоверяющий личность:

ИНН:                                 ИНН:

КИО:                                 СНИЛС:

ОГРН:                                Контактный телефон:

КПП:                                 Адрес электронной почты:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты:

Наименование должности руководителя

юридического лица, уполномоченного

представителя

__________________________________   ____________________________________

_________________/ ________________       (подпись физического лица)

          (подпись, ФИО)             "_____" __________________ 20____ г.

"_____"___________________ 20____ г.