Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по психологической поддержке безработных граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по психологической поддержке
безработных граждан

Заявление
о предоставлении государственной услуги по психологической поддержке безработных граждан

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

прошу  предоставить  мне  государственную   услугу   по   психологической

поддержке безработных граждан.

Согласен   (согласна)/не   согласен   (не   согласна)   на   обработку  и

передачу    работодателям  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом "О персональных данных" (нужное подчеркнуть).

О себе сообщаю следующие сведения:

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                          (наименование документа)

серия ________, номер _________, когда и кем выдан ______________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

"__" _____________ 20__ г.    ___________________________

                                      (подпись)