Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Омского муниципального района
от 26.03.2019 N П-19/ОМС-57

"Приложение N 1
к Положению о ежегодном
конкурсе на присуждение премий
Главы Омского муниципального района
Омской области в сфере развития
предпринимательства

Представление
на соискание премии Главы Омского муниципального района Омской области в сфере развития предпринимательства

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа федерального или регионального

_________________________________________________________________________

             органа исполнительной власти по Омскому району,

_________________________________________________________________________

          органа местного самоуправления сельского (городского)

_________________________________________________________________________

                 поселения Омского района, организации,

_________________________________________________________________________

        образующей инфраструктуру поддержки предпринимательства,

_________________________________________________________________________

        действующей на территории Омской области, общественного

_________________________________________________________________________

              объединения предпринимателей, действующего

_________________________________________________________________________

           на территории Омского района, иной организации)

Представляется на соискание Премии по номинации:

_________________________________________________________________________

1. Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес, фактический адрес, телефоны/факс, адрес электронной

почты

_________________________________________________________________________

3. Год создания (регистрации); этапы становления бизнеса

_________________________________________________________________________

4. Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

Регистрационный номер ___________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Код КПП _________________________________________________________________

Коды ОКВЭД ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование основного вида деятельности:

_________________________________________________________________________

5. Руководство субъекта  малого  и  среднего  предпринимательства  и  его

трудовой опыт по профилю реализуемой деятельности

_________________________________________________________________________

6.   Профессиональные    достижения    субъекта    малого    и   среднего

предпринимательства

_________________________________________________________________________

7. Участие в социальных и благотворительных программах и мероприятиях

_________________________________________________________________________

8. Факты признания высокого уровня  работы  субъекта  малого  и  среднего

предпринимательства (награды, копии дипломов, отзывы, премии,  публикации

и т.д.).

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что на момент подачи заявки ______________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не находится в стадии ликвидации (банкротства).

Руководитель представляющего(ей) территориального органа федерального или

регионального органа исполнительной  власти  по  Омскому  району,  органа

местного самоуправления сельского (городского) поселения Омского  района,

организации инфраструктуры поддержки предпринимательства, действующей  на

территории Омской области,  общественного  объединения  предпринимателей,

действующего на территории Омского района, иной организации _____________

(________________________)

М.П.

"____" __________________ 20____ г.

Соискатель Премии, руководитель юридического лица<*>.

______________________ (_____________________)

Соискатель Премии, индивидуальный предприниматель<**>.

______________________ (_____________________)

М.П.

"____" __________________ 20____ г.

Я, ______________________________________________________________________

                 (ФИО индивидуального предпринимателя)

даю согласие на обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  в

целях   проведения   конкурса   на   присуждение   премии  Главы  Омского

муниципального     района    Омской     области    в    сфере    развития

предпринимательства<**>.

Соискатель Премии, индивидуальный предприниматель<**>.

______________________ (_____________________)

М.П.

"____" __________________ 20____ г.

Примечания:

<*>  Заполняется   только  в  отношении  соискателя  Премии,  являющегося

юридическим лицом.

<**>  Заполняется   только в  отношении  соискателя  Премии,  являющегося

индивидуальным предпринимателем.".