Приложение N 5. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации профессиональной ориентации
граждан в целях выбора сферы деятельности
(профессии), трудоустройства, прохождения
профессионального обучения и получения
дополнительного профессионального
образования

Карточка персонального учета гражданина,
обратившегося за предоставлением государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

от "___" ____________ 20___ года N _____

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина _____________

_________________________________________________________________________

Дата рождения "_____" _________ _____ года. Возраст _________. Пол ______

                                            (количество полных лет)

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (наименование документа)

серия _______ номер _________ дата выдачи "____" __________ ________ года

кем выдан _______________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее                      среднее профессиональное (в том числе

                                    начальное профессиональное)

среднее (полное) общее              высшее профессиональное

Наименование образовательной организации, год окончания

_________________________________________________________________________

Профессия (специальность), квалификация _________________________________

_________________________________________________________________________

             (в соответствии с документами, удостоверяющими

                     профессиональную квалификацию)

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж  работы

_________________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация,  должность,  стаж

работы __________________________________________________________________

Категория занятости _____________________________________________________

Причина незанятости _____________________________________________________

Индивидуальная программа  реабилитации  или  абилитации  инвалида  выдана

_________________________________________________________________________

   (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

"___" _________ 20__ года N ________

Государственная услуга предоставлена "_____" ____________ 20______ года в

целях (нужное подчеркнуть):

выбора сферы деятельности, профессии (специальности);

трудоустройства;

профессионального обучения;

профессионального самоопределения;

выбора оптимального вида занятости;

развития профессиональной карьеры.

Работник казенного учреждения Омской области

"Центр занятости населения _____________________ района (города Омска)"

__________________________ __________________ ___________________________

       (должность)              (подпись)         (инициалы, фамилия)

"___" ___________ 20___ года