Приложение. Заявка на участие в конкурсе проектов "Бюджет для граждан"

Приложение
к Положению о проведении конкурса
проектов "Бюджет для граждан"

                                  Заявка

           на участие в конкурсе проектов "Бюджет для граждан"

Регистрационный номер конкурсного проекта (присваивается при регистрации)
Название номинации
Фамилия, имя, отчество участника(ов) конкурса
Возраст (полных лет) участника(ов) конкурса
Адрес места жительства участника(ов) конкурса
Номера контактных телефонов участника(ов) конкурса
Адрес электронной почты участника(ов) конкурса
Форма проекта (нужное отметить): мультимедийная презентация, видеофильм, интернет-брошюра, стихотворная форма, проморолик, Видео-Арт, сообщество в социальной сети, авторский блог, публичная страница, иное (указать)
Проект представлен на (нужное отметить): бумажном носителе информации на ___ листах, электронном носителе информации, иное (указать)
Я ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество участника конкурса) проживающий по адресу: ________________________________________________________________, паспорт: серия _________ номер _____________________, выданный ________________________________________________________________, Я ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество участника конкурса) проживающий по адресу: ________________________________________________________________, паспорт: серия _________ номер _____________________, выданный ________________________________________________________________, являюсь(емся) автором(ами) конкурсных проектов, представленных на конкурс. С Положением о конкурсе проектов "Бюджет для граждан" полностью ознакомлен(ы) и согласен(ы)
Даю(ем) согласие на использование в дальнейшем Администрацией города Омска в некоммерческих целях (реализацию в подразделе "Бюджет для граждан" раздела "Развитие" официального сайта Администрации города Омска) разработанного мною (нами) конкурсного проекта
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" настоящим даю(ем) согласие департаменту финансов и контроля Администрации города Омска, расположенному по адресу: 644099, г. Омск, ул. Гагарина, д. 34, на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей заявке, в целях участия в конкурсе. Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в департамент финансов и контроля Администрации города Омска
Дата Подпись(и) участника(ов) конкурса ____________________ _____________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) ____________________ _____________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)