Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Положению о порядке
назначения и предоставления
единовременной денежной выплаты
семьям, проживающим на территории
города Омска, в связи с рождением
одновременно трех и более детей

Директору департамента общественных отношений и социальной политики Администрации города Омска от _________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Дата рождения: __________________________________________________________

Сведения о месте жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, города, улицы, номер дома,

   корпуса, квартиры - указываются на основании записи в паспорте или

    документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту

      пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                       удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

             пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _____________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Дата выдачи:_____________________________________________________________

Код подразделения:_______________________________________________________

Кем выдан:_______________________________________________________________

           (сведения заполняются в соответствии с реквизитами документа,

                           удостоверяющего личность)

Идентификационный номер налогоплательщика в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

Номер  индивидуального  лицевого  счета  застрахованного  лица  в системе

обязательного пенсионного страхования Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Сведения об уполномоченном представителе: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации уполномоченного представителя: __________________

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об

        организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия

                    уполномоченного представителя)

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в размере  100000

(сто тысяч) рублей  на  каждого  ребенка в связи с рождением одновременно

____________________________________ детей.

(указать количество детей прописью)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3
...

Для  получения  единовременной  денежной  выплаты  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации и недостоверных документов.

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату на счет N ________

_______________________________ в _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (сведения о реквизитах кредитной организации,

                    номер счета, открытого заявителю)

            "____" _______________________ года / _______________________

                           (дата)                    (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление зарегистрировано ____________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

Приложение: копии документов на ____ л. в ____ экз.

Принял ____________________ ______________ ______________________________

    (дата приема заявления) (фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)