Приложение N 1. Заявление о согласовании мест отправления транспортных средств для перевозки пассажиров и багажа по заказу по маршруту в Омской области

Приложение N 1
к Порядку согласования
отправления транспортных средств от мест,
отправление из которых одного и того же
транспортного средства, используемого
для перевозок пассажиров и багажа по
заказу, более трех раз в течение одного
месяца должно согласовываться с
Министерством промышленности,
транспорта и инновационных
технологий Омской области

"Министру промышленности,
транспорта и инновационных
технологий Омской области

_____________________________

Заявление
о согласовании мест отправления транспортных средств для перевозки пассажиров и багажа по заказу по маршруту в Омской области

Данные заявителя (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
ИНН

Адрес регистрации заявителя (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс
Регион
Населенный пункт
Район
Улица
Дом
Корпус
Квартира

Контактные данные заявителя:

Номер телефона:
Номер факса (для направления заключения):
Электронный адрес (для направления заключения):
Почтовый адрес (для направления заключения):

     Прошу согласовать места посадки и высадки пассажиров для отправления

транспортных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать марку, модель и государственный регистрационный знак для всех

  транспортных средств, которыми планируется осуществлять отправление)

в целях осуществления перевозки пассажиров и багажа по заказу по маршруту

в Омской области:

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование маршрута)

Список согласуемых мест посадки и высадки пассажиров:

N п/п	Маршрут (наименование улиц, автомобильных дорог, по которым двигается транспортное средство)	Адреса мест посадки и высадки пассажиров (отправления), которые необходимо согласовать

Приложение: 1. __________________________________________________________

            2. __________________________________________________________

            3. __________________________________________________________

            4. __________________________________________________________

Подтверждаю достоверность представленных данных.

Подтверждаю,  что  транспортные  средства,  используемые  для   перевозки

пассажиров,    соответствуют  требованиям  действующего  законодательства

Российской  Федерации,  посадка  и  высадка  пассажиров  осуществляется в

соответствии    с   требованиями  Правил  дорожного  движения  Российской

Федерации,  утвержденных  Постановлением  Совета  Министров Правительства

Российской Федерации от 23.10.1993 N 1090.

Руководитель юридического лица   ____________ (_________________________)

(индивидуальный предприниматель)  (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)                      "___" __________________ 20__ г."