Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, земель или земельных участков, расположенных на территории города Омска, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута для проведения инженерных изысканий

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование земель или
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности, земель или земельных участков,
расположенных на территории города Омска,
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления земельных
участков и установления сервитута, публичного
сервитута для проведения инженерных изысканий"

                                     В департамент архитектуры и

                                     градостроительства Администрации

                                     города Омска

                                     ____________________________________

                                     (ф.и.о. физического лица либо полное

                                          и сокращенное наименование

                                              юридического лица)

                                     ____________________________________

                                      (ф.и.о. представителя юридического

                                                    лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков,

     находящихся в муниципальной собственности, земель или земельных

   участков, расположенных на территории города Омска, государственная

  собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных

  участков и установления сервитута, публичного сервитута для проведения

                           инженерных изысканий

     В  целях   проведения   инженерных   изысканий  прошу   предоставить

разрешение  на  использование   земель/земельного   участка,  находящихся

(щегося) в  муниципальной собственности/государственная  собственность на

которые  не  разграничена,  площадью  ___________  кв. м,  с  кадастровым

номером:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии со схемой границ предполагаемых к использованию земель или

части земельного  участка (в случае, если планируется  использовать земли

или часть земельного участка).

     Срок  использования  земель  или земельного участка ________ месяцев

(не более одного года).

К заявлению прилагаются:

     1.  Копия   документа,   удостоверяющего   личность   заявителя  или

представителя    заявителя,    документа,    подтверждающего   полномочия

представителя   заявителя   (если   заявление   подается   представителем

заявителя), на _____ л.;

     2. Схема  границ  предполагаемых  к  использованию  земель или части

земельного участка на кадастровом плане территории с указанием  координат

характерных   точек   границ   территории,   в случае,  если  планируется

использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы

координат, применяемой при ведении ЕГРН), на _____ л.;

     3.  Выписка   из   ЕГРН   об   объекте   недвижимости,   на _____ л.

(при наличии);

     4. _________________________________________________________________

       (иные документы, подтверждающие основания для использования земель

                    или земельного участка, при наличии)

     Заявитель:

                                  |

 Для юридических лиц:             |Для физических лиц:

----------------------------------+----------------------------------

 Наименование,                    |Ф.И.О. заявителя (представителя

 организационно-правовая форма:   |заявителя)

                                  |

                                  |

                                  |

----------------------------------+----------------------------------

 сведения о государственной       |Документ, удостоверяющий

 регистрации заявителя в Едином   |личность:

 государственном реестре          |----------------------------------

 юридических лиц:                 |Наименование

                                  |

----------------------------------+----------------------------------

 Почтовый адрес:                  |серия       |номер

                                  |            |

----------------------------------+----------------------------------

 Адрес электронной почты:         |выдан

                                  |

----------------------------------+----------------------------------

 Контактный телефон:              |дата выдачи

----------------------------------+----------------------------------

 Ф.И.О. представителя заявителя   |Почтовый адрес:

                                  |

----------------------------------+----------------------------------

 Место нахождения:                |Место жительства:

                                  |

----------------------------------+----------------------------------

 Реквизиты документа,             |Адрес электронной почты:

 подтверждающего его полномочия   |

 представителя заявителя          |

                                  |

                                  |

----------------------------------+----------------------------------

                                  |Контактный телефон:

                                  |

                                  |----------------------------------

                                  |Реквизиты документа,

                                  |подтверждающего полномочия

 (подпись представителя заявителя)|представителя заявителя

 "_____"_______________ 20_____г. |

                                  |

                                  |----------------------------------

                                  |       (подпись физического лица)

                                  |    "____"______________ 20____г.

                                  |

                                  |

                                  |