Приложение N 3. Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего, МФЦ, работника МФЦ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование земель или
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности, земель или земельных участков,
расположенных на территории города Омска,
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления земельных
участков и установления сервитута, публичного
сервитута для проведения инженерных изысканий"

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                     (Мэру города Омска/заместителю Мэра

                                           города Омска, директору

                                          департамента архитектуры и

                                       градостроительства Администрации

                                         города Омска/ руководителю

                                             МФЦ/учредителю МФЦ)

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                      (полное (сокращенное) наименование

                                        юридического лица, адрес места

                                         нахождения юридического лица,

                                       телефон/ф.и.о. физического лица,

                                      адрес места жительства физического

                                       лица, телефон, адрес электронной

                                                    почты)

                                 ЖАЛОБА

на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную

услугу, должностного лица  органа, предоставляющего муниципальную услугу,

муниципального служащего, МФЦ, работника МФЦ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица,

  муниципального служащего департамента архитектуры и градостроительства

   Администрации города Омска, решение, действия (бездействие) которого

                              обжалуется)

Существо жалобы: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия), указать

  основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным

                  решением, действием (бездействием))

Ответ на жалобу прошу  направить на бумажном носителе/в электронной форме

(ненужное зачеркнуть).

Перечень прилагаемых документов:_________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                        ____________/________________

       (дата)                                (подпись)    (расшифровка)