Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности, в том числе молодых семей и молодых специалистов

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 15.04.2019 N П-19-30

                                       __________________________________

                                             (наименование органа

                                            местного самоуправления)

                                       от _______________________________

                                                     (ф.и.о.)

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                       _________________________________,

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                 Заявление

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                                           (ф.и.о.)

в  состав  участников   мероприятий   по   улучшению   жилищных   условий

граждан,  проживающих  в  сельской местности, в том числе молодых семей и

молодых    специалистов,  в  рамках  Государственной  программы  развития

сельского    хозяйства    и   регулирования  рынков  сельскохозяйственной

продукции,    сырья    и    продовольствия,  утвержденной  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  14  июля  2012  года  N 717  по

категории

"_______________________________________________________________________"

     (гражданин, молодая семья, молодой специалист - нужное указать)

     Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________

_________________________________________________________________________

  (строительство жилого дома, приобретение жилого помещения, участие в

      долевом строительстве жилых домов (квартир) - нужное указать)

в _______________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

                  приобрести (построить) жилое помещение)

     Состав семьи:

жена (муж) _________________________________ ____________________________

                       (ф.и.о.)                     (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети _______________________________________ ____________________________

                       (ф.и.о.)                    (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

____________________________________________ ___________________________

                       (ф.и.о.)                    (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

____________________________________________ ___________________________;

                  (ф.и.о.)                         (дата рождения)

____________________________________________ ___________________________;

                  (ф.и.о.)                         (дата рождения)

____________________________________________ ___________________________.

                  (ф.и.о.)                         (дата рождения)

     С  условиями  участия  в  мероприятиях по улучшению жилищных условий

граждан,  проживающих  в  сельской местности, в том числе молодых семей и

молодых    специалистов,  в  рамках  Государственной  программы  развития

сельского    хозяйства    и   регулирования  рынков  сельскохозяйственной

продукции,    сырья    и    продовольствия,  утвержденной  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14 июля 2012 года N 717 ознакомлен

и обязуюсь их выполнять.

_________________________ ________________________ ______________________

    (ф.и.о. заявителя)       (подпись заявителя)          (дата)

     Совершеннолетние члены семьи:

1) _______________________________________________ _____________________;

                 (ф.и.о., подпись)                        (дата)

2) _______________________________________________ _____________________;

                 (ф.и.о., подпись)                        (дата)

3) _______________________________________________ _____________________;

                 (ф.и.о., подпись)                        (дата)

4) _______________________________________________ _____________________.

                 (ф.и.о., подпись)                        (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

2) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

3) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

4) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

5) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

6) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

7) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

8) _____________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

9) _____________________________________________________________________.

                (наименование документа и его реквизиты)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

на  обработку  моих  персональных  данных,  в  том числе на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    передачу,    (предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление    и  уничтожение  своих  персональных  данных,

совершаемые    с    использованием  средств  автоматизации  и  (или)  без

использования таких средств:

- фамилии, имени, отчества;

- года, месяца, числа и места рождения;

- адреса регистрации по месту жительства,  временной  регистрации,  места

пребывания, номера телефона;

- семейного и социального положения, состава семьи;

- сведения об образовании, повышении квалификации;

- должности;

- сведения о трудовой деятельности;

- номера    страхового    свидетельства    государственного   пенсионного

страхования;

- идентификационного номера налогоплательщика.

     Обработку персональных данных разрешаю бессрочно.

     Оставляю    за    собой  право  отзыва  данного  согласия  по  моему

письменному заявлению.

_______________________________ ____________________ ____________________

      (ф.и.о. заявителя)        (подпись заявителя)         (дата)