Приложение

Приложение
к приказу Министерства
труда и социального развития
Омской области
от 21 июня 2019 г. N 103-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение компенсации расходов
на автомобильное топливо Героям
Советского Союза, Героям Российской
Федерации и полным кавалерам
ордена Славы"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                     государственного учреждения

                                     ____________________________________

                                     Омской области, находящегося

                                     ____________________________________

                                     в ведении Министерства труда и

                                     ____________________________________

                                     социального развития Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов

       на автомобильное топливо Героям Советского Союза, Героям

          Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________:

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  предоставить   ежемесячную   денежную   компенсацию   расходов  на

автомобильное    топливо   Героям  Советского  Союза,  Героям  Российской

Федерации,    полным   кавалерам  ордена  Славы  (далее  -  компенсация),

предусмотренную  постановлением  Правительства Российской Федерации от 15

июня  1993  года N 552 "О порядке выплаты Героям Советского Союза, Героям

Российской    Федерации  и  полным  кавалерам  ордена  Славы  компенсации

расходов на автомобильное топливо".

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

     N счета ____________________________________________________________

в филиале N _________________ отделения банка ___________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     В  случае  принятия решения об отказе в назначении компенсации прошу

направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: _______

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь  своевременно  сообщить  учреждению о наступлении следующих

обстоятельств:  служба  в  органах  внутренних  дел,  назначение пенсии в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации "О пенсионном обеспечении

лиц,  проходивших  военную  службу, службу в органах внутренних дел, и их

семей", выезд на место жительства за пределы Омской области.

                                                 _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Сведения    о   представителе  (в  случае  предоставления  заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"___" __________ 20___ г. _________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

      Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и

________________________________________________________________________,

                 социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" __________ 20___ г. _________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20___ г. ___________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                          (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20___ г. ___________________

                                                          (подпись)"