Приложение N 1

Приложение N 1
к Решению Омского
городского Совета
от 19 июня 2019 года N 158

"Приложение N 1
к Положению "О звании
"Почетный гражданин города
Омска" и порядке его присвоения"

                                                     Мэру города Омска

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                ХОДАТАЙСТВО

           о присвоении звания "Почетный гражданин города Омска"

1. Субъект, внесший ходатайство: ________________________________________

                        (в соответствии с пунктом 3.1. Положения о звании

_________________________________________________________________________

        "Почетный гражданин города Омска" и порядке его присвоения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения  о  лице,  которому  предлагается  присвоить звание "Почетный

гражданин города Омска":

2.1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2.2. Место работы (последнее место работы), должность ___________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Дата рождения ______________________________________________________

2.4. Место рождения _____________________________________________________

2.5. Место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Образование ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, специальность, год окончания)

_________________________________________________________________________

2.7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Основание для присвоения звания "Почетный гражданин города Омска" __

_________________________________________________________________________

           (в соответствии с пунктом 3.1. Положения о звании

_________________________________________________________________________

      "Почетный гражданин города Омска" и порядке его присвоения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.9. Особый вклад, личные заслуги и достижения __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.10. Награды и даты награждений ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.11. Трудовая деятельность, включая учебу в образовательных организациях

высшего  образования  и  профессиональных  образовательных  организациях,

военную службу

N п/п	Дата		Должность	Наименование организации	Место нахождения организации
	поступления	увольнения
1.
2.
3.
4.
5.

2.12. Общий стаж работы _________________________________________________

3. Сведения об организации, ходатайствующей о присвоении звания "Почетный

гражданин города Омска"<*>:

3.1. Полное наименование организации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

3.1.1. Ф.И.О. руководителя организации __________________________________

_________________________________________________________________________

3.1.2. Адрес регистрации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

_________________________________________________________________________

3.1.4. Осуществляемые виды деятельности _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.1.5. Задолженность  по  уплате налогов  и  сборов,  выплате  заработной

платы, а также процедура банкротства в отношении ________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

отсутствует.

_________________________ _______________________

       (должность)         (подпись, фамилия)<**>

<*>  заполняется  в  случае   если   субъектом,   внесшим  ходатайство  о

присвоении    звания    "Почетный    гражданин  города  Омска",  является

организация;

<**>  подписывается  руководителем  организации,  внесшим  ходатайство  о

присвоении звания "Почетный гражданин города Омска"."