Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
имущественных
отношений Омской области
от 28 июня 2019 года N 31-п

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление в собственность или аренду
земельных участков, находящихся в собственности
Омской области, гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

Рекомендуемая форма

Министерство имущественных
отношений Омской области

Заявление
гражданина о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Омской области, для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, гражданина или крестьянского (фермерского) хозяйства о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Омской области, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо/индивидуальный предприниматель:
Наименование
Место нахождения
ОГРН(1), ОГРНИП(2), ИНН(3)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица/индивидуального предпринимателя: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

(1) основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц.

(2) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей.

(3) идентификационный номер налогоплательщика.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации, прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка на праве:

	собственности
	аренды сроком на _____ лет

Цель использования земельного участка: (нужное отметить)

	индивидуальное жилищное строительство
	ведение личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта
	садоводство
	осуществление деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

     Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка ________________

(указывается   в  случае,   если  границы  земельного  участка   подлежат

уточнению   в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  государственной

регистрации недвижимости")

     Кадастровый    номер   земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного  участка  предусмотрено

образование испрашиваемого земельного участка ___________________________

(указывается в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в

Единый государственный реестр недвижимости).

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории: ___________________

________________________________________________________ (при наличии).

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанной в заявлении

Дополнительно результат рассмотрения заявления (решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка) в виде бумажного документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Я, _________________________________________________________________

         (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/представителя

                  заявителя (для заявителей - физических лиц))

выражаю    согласие    Министерству    имущественных   отношений   Омской

области  на  обработку  содержащихся  в  настоящем заявлении персональных

данных,  включая  их  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение в целях получения государственной услуги. Согласие

на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве указанного согласия.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Приложение: на _______ л.

Заявитель: _________________________________________   __________________

          (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О. руководителя     (дата, подпись)

                   юридического лица или иного

                      уполномоченного лица)

МП"