Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
28 июня 2019 г. N 36-п
"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на использование земельного
участка, находящегося в собственности Омской
области, без предоставления земельного
участка и установления сервитута"
Рекомендуемая форма
Министерство имущественных
отношений Омской области
Заявление
о выдаче разрешения на использование земельного участка, находящегося в собственности Омской области, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута
Сведения о заявителе:
Физическое лицо: | |
Фамилия, имя и (при наличии) отчество |
|
Место жительства |
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
|
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Почтовый адрес |
|
Адрес электронной почты |
|
Контактный телефон |
|
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем) | |
Фамилия, имя и (при наличии) отчество |
|
Место жительства |
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
|
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Реквизиты доверенности |
|
Почтовый адрес |
|
Адрес электронной почты |
|
Контактный телефон |
|
Юридическое лицо: | |
Наименование |
|
Место нахождения |
|
Организационно-правовая форма |
|
ОГРН |
|
Почтовый адрес |
|
Адрес электронной почты |
|
Контактный телефон |
|
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем) | |
Фамилия, имя и (при наличии) отчество |
|
Реквизиты доверенности |
|
Почтовый адрес |
|
Адрес электронной почты |
|
Контактный телефон |
|
Прошу выдать разрешение на использование земельного участка с
кадастровым номером ________________, находящегося в собственности
Омской области, без предоставления земельного участка и установления
сервитута, публичного сервитута для _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается цель использования земельного участка в соответствии с
пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации или виды
объектов, планируемых к размещению, в соответствии с Перечнем видов
объектов, размещение которых может осуществляться на землях или
земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления земельных участков и установления
сервитутов, утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 декабря 2014 года N 1300
(далее соответственно - объекты, Перечень)
на срок ________________________________________________________________.
Настоящим выражаю(ет) ______________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя
(для физических лиц) или наименование юридического
лица (для юридических лиц))
согласие на выполнение следующих условий размещения объектов,
определенных Перечнем*:
- приведение земельного участка в состояние, пригодное для его
использования в соответствии с разрешенным использованием, выполнение
необходимых работ по его рекультивации, в случае если размещение
объектов привело к порче либо уничтожению плодородного слоя почвы в
границах земельного участка;
- осуществление сноса или демонтажа объектов, если их наличие
приводит к невозможности использования земельного участка в соответствии
с его разрешенным использованием, за исключением случаев, установленных
федеральным законодательством.
* заполняется в случае получения разрешения на размещение объектов,
определенных Перечнем.
Результат рассмотрения заявления прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):
|
в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области |
|
в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении |
|
в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала |
|
в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении |
Дополнительно результат рассмотрения заявления (разрешение на использование земельного участка) в виде бумажного документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):
|
посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области |
|
посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении |
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/представителя
заявителя (для физических лиц))
выражаю согласие Министерству имущественных отношений Омской
области на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных
данных, включая их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение в целях получения государственной услуги. Согласие
на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,
действует до даты подачи заявления об отзыве указанного согласия.
Документы и (или) информация, необходимые для получения
государственной услуги, прилагаются.
Приложение: на _____ л.
Заявитель: _____________________________________ ____________________
(Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О. (дата, подпись)
руководителя юридического лица
или иного уполномоченного лица)
МП".
<< Назад |
||
Содержание Приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 28 июня 2019 г. N 36-п "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.