Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат СПоК на закупку у членов СПоК сельскохозяйственной продукции

Приложение N 3
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 8 июля 2019 года N П-19-58

              Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской

                                       области

             ___________________________________________________________

             (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                      отчество)

             ___________________________________________________________

                   (для юридического лица - место нахождения; для

                                   индивидуального

                         предпринимателя - место жительства)

             ИНН _______________ КПП (для юридического лица)____________

             Р/с _______________________________________________________

             Наименование банка ________________________________________

             К/с ________________________ БИК __________________________

             Контактный телефон (при наличии) __________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на закупку сельскохозяйственной продукции (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

N п/п	Наименование сельскохозяйственной продукции	Затраты на закупку сельскохозяйственной продукции без учета транспортных расходов за счет собственных средств, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий	Размер субсидий, руб. (графа 5 = графа 3 х графа 4)
1	2	3	4	5
	Всего		Х

1. Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года *:

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

- получатель субсидии не имеет статуса иностранного юридического лица, а также российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     - является членом _________________________________________________;

                          (указывается наименование ревизионного союза

                               сельскохозяйственных кооперативов)

- не получал средств из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Омской области на цели, указанные в пункте 3 Порядка предоставления из областного бюджета субсидий сельскохозяйственным потребительским кооперативам на возмещение части затрат в целях стимулирования развития сельской кооперации в Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 24 мая 2019 года N 176-п.

2. Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления в Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области для получения субсидии получатель субсидии юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, или уполномоченное лицо**
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____"_____________________ 201__ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

* Заполняется на первое число календарного месяца, в котором получатель субсидии планирует заключить соглашение для получения субсидий;

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.