Приложение N 2. Образец заявления на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

Информация об изменениях:

Приказом Государственного управления образования Псковской области от 2 ноября 2016 г. N 1338 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку проведения
итогового сочинения
(изложения) на территории
Псковской области
(с изменениями от 2 ноября 2016 г.)

Образец заявления
на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

                                КОМУ ______________________________________

Заявление

   /-----------------------------------------------------------------------\

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------------------------------------------------/

фамилия

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

имя

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

отчество

                 /-----\ /-----\ /-----------\

Дата рождения:   |ч |ч |.|м |м |.|  |  |г |г |

                 \-----/ \-----/ \-----------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

        /-----------\               /-----------------------------\

Серия   |  |  |  |  |       Номер   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

        \-----------/               \-----------------------------/

        /--\               /--\

Пол:    |  | Мужской       |  | Женский

        \--/               \--/

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении (отметить

дату участия в итоговом сочинении):

/--\

|  | в первую среду декабря;

\--/

/--\

|  | в первую среду февраля;

\--/

/--\

|  | в первую рабочую среду мая

\--/

для использования его при приеме в образовательные организации высшего

образования.

Прошу создать условия, учитывающие  состояние  здоровья,   особенности

психофизического  развития,    для   написания   итогового   сочинения

(изложения) подтверждаемого:

/--\

|  | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\--/

/--\

|  | Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,

\--/ подтверждающей   факт   установления    инвалидности,    выданной

     федеральным    государственным    учреждением   медико-социальной

     экспертизы

/--\

|  | Указать дополнительные условия,  учитывающие  состояние здоровья,

\--/ особенности психофизического развития

/--\

|  | Увеличение  продолжительности   написания   итогового   сочинения

\--/ (изложения) на 1,5 часа

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

сдача итогового сочинения (изложения в устной форме по медицинским

показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя ______________/____________________________ (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

                   /--------------------------------\

Контактный телефон |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                   \--------------------------------/