Приложение. Акт оценки технического состояния автомобильной дороги

Приложение
к Положению по обследованию
технического состояния автомобильных
дорог, расположенных на территории
муниципального образования
"Куньинский район"

                                  Акт

          оценки технического состояния автомобильной дороги

           _______________________________________________

          расположенной на территории МО "Куньинский район"

     Постоянно    действующая    комиссия  по  обследованию  технического

состояния    автомобильных    дорог,    расположенных  на  территории  МО

"Куньинский    район",    утвержденная    постановлением    Администрации

Куньинского района от ____________ N ___

в составе:

председателя комиссии:

секретарь комиссии:

членов комиссии:

     Рассмотрев представленную документацию: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и проведя обследование объекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу: Псковская область, Куньинский район _________________________,

год ввода в эксплуатацию ________, дата последнего ремонта, реконструкции

___________________________, протяженность ________________________ п.м.,

установила следующее:

1) Параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям постоянных (незначительно меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и капитального ремонта) параметров и характеристик автомобильной дороги (технический уровень автомобильной дороги):

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Количество

2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям переменных параметров и характеристик автомобильной дороги, организации и условий дорожного движения, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги (эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

N п/п	Наименование показателя	Характеристики

3) характеристики автомобильной дороги, определяющие совокупность показателей, влияющих на эффективность и безопасность работы автомобильного транспорта, отражающих интересы пользователей и степень влияния на окружающую среду (потребительские свойства автомобильной дороги):

N п/п	Наименование показателя	Характеристики

Заключение:

1. Заключение по обследованию технического состояния объекта: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________

2. Предложения по проведению неотложных и перспективных мероприятий: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________

Председатель комиссии ____________________ /____________________/

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

Члены комиссии        ____________________ /____________________/

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

                      ____________________ /____________________/

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

                      ____________________ /____________________/

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

                      ____________________ /____________________/

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

                      ____________________ /____________________/

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

                      ____________________ /____________________/

                            (подпись)           (Ф.И.О.)