Приложение 1. Заявка на участие в отборе общественной территории для включения в проект муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования "Город Псков" на 2017 год"

Приложение 1
к Порядку и срокам предоставления,
рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц о
включении общественной территории
в проект муниципальной программы
"Формирование современной городской
среды муниципального образования
"Город Псков" на 2017 год"

Заявка
на участие в отборе общественной территории для включения в проект муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования "Город Псков" на 2017 год"

I. Общая характеристика общественной территории

Наименование общественной территории, адрес или описание месторасположения
Назначение общественной территории, например: пешеходная зона (тротуар, пешеходная дорожка и т.д.), площадь, парк, сквер, проезд, включая автомобильные дороги, образующие проезды к общественным территориям, и т.д.
Соответствие предложения действующим нормам и правилам, законодательству Российской Федерации в части безопасности и доступности (да/нет, если да, то указать каким)
Площадь благоустройства, кв. м.
Проблемы, на решение которых направлены мероприятия по благоустройству общественной территории
Целевая группа (количество человек, заинтересованных в реализации проекта) в соответствии с документальным подтверждением
Участник отбора (ФИО уполномоченного лица/ наименование юридического лица с указанием ФИО и должности уполномоченного лица)
Местонахождение Участника отбора (место жительства/ юридический адрес и почтовый адрес)
Паспортные данные (для физического лица) / ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица)
Номер контактного телефона (факса)
Цели и задачи реализации мероприятий по благоустройству общественной территории

II. Описание предложения (не более 3 страниц)

II.1. Описание проблем, на решение которых направлены мероприятия по благоустройству общественной территории, и обоснование актуальности их решения не только для целевой группы, но и для всех жителей муниципального образования "Город Псков":

1) характеристика существующей ситуации и описание проблем;

2) круг людей, чьи интересы затрагивают обозначенные проблемы.

II.2. Цели и задачи реализации мероприятий по благоустройству общественной территории.

II.3. Мероприятия по благоустройству общественной территории:

1) перечень работ по благоустройству, сформированный исходя из перечня работ по благоустройству общественной территории, приведенного в проекте Программы, перечень объектов благоустройства, предлагаемых к размещению на общественной территории, (при наличии) визуальное изображение (фото, видео, рисунки и т.д.), проектно-сметный расчет или смету;

2) в том числе с трудовым участием общественности (в случае принятия такого решения).

     II.4. Ожидаемые практические результаты, которые планируется достичь

в ходе реализации мероприятий по благоустройству общественной территории.

Изучив Порядок, _________________________________________________________

                             (наименование Участника отбора)

________________________________________________________________________,

в лице __________________________________________________________________

       (ФИО уполномоченного лица / ФИО и должность уполномоченного лица)

выражает желание участвовать в отборе общественных территорий и предлагает

включить  в  проект  муниципальной  программы  "Формирование  современной

городской среды  муниципального  образования  "Город Псков"  на 2017 год"

общественную территорию, расположенную по адресу: ______________________,

направляет в Управление городского  хозяйства Администрации города Пскова

настоящую заявку и документы,  оформленные в соответствии с требованиями,

изложенными  в Порядке предоставления, рассмотрения и оценки  предложений

заинтересованных  лиц о общественной  территории  в проект  муниципальной

программы   "Формирование  современной  городской  среды   муниципального

образования "Город Псков" на 2017 год", на ____________ л.

Уполномоченным  лицом на подачу  настоящей  заявки  на участие  в отборе,

предоставление предложений, а также  на участие в контроле за выполнением

работ   по  благоустройству   общественной   территории,   в  том   числе

промежуточном, и их приемке является ____________________________________

________________________________________________________________________.

    (ФИО уполномоченного лица / ФИО и должность уполномоченного лица)

_______________________________/________________________________________/

(подпись уполномоченного лица,          ФИО или ФИО и должность*)

      подавшего заявку/

           М.П.

* В случае подписания заявки уполномоченным лицом организации, необходимо предъявить доверенность на право подписи заявки, удостоверенную руководителем организации.