Приложение 4. Акт осмотра состояния дворовой территории многоквартирного дома

Приложение 4
к Порядку и
срокам предоставления,
рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных
лиц о включении дворовой
территории многоквартирного
дома в проект муниципальной
программы "Формирование
современной городской среды
муниципального образования
"Город Псков" на 2017 год"

Акт
осмотра состояния дворовой территории многоквартирного дома

Дата составления ________________________________________________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Комиссией* в составе:

     - _________________________________________________________________;

                             (ФИО и должность)

     - _________________________________________________________________;

                             (ФИО и должность)

произведен осмотр дворовой территории многоквартирного дома, расположенной

по адресу: _____________________________________________________________,

и составлен настоящий акт о нижеследующем:

N п/п	Наименование элемента благоустройства	Ед. изм.	Кол-во	Относится к общему имуществу МКД (да/нет)	Техническое состояние	Примечание
1	2	3	4	5	6	7
1. Общие сведения
1.1	Площадь придомовой территории, всего	м2
	в том числе:
1.1.1.	грунтовое покрытие	м2
1.1.2	твердое покрытие	м2
1.1.3.	зеленая зона (в т.ч. палисадники, клумбы)	м2
2. Элементы озеленения
2.1.	Деревья	шт.
2.2.	Кустарники	шт. или м2
2.3.	Газоны	м2
3. Малые архитектурные формы, элементы благоустройства
3.1.	Детские спортивно-игровые площадки	шт.
	в том числе:
3.1.1.	элементы обустройства (горки, качели, карусели, песочницы, скамейки, корт, турник, тренажеры, урны и т.д.)	шт.
3.2.	Хозяйственные площадки	м2
	в том числе:
3.2.1.	ковровыбивалки	шт.
3.2.2.	сушилки для белья	шт.
3.3.	Площадки для отдыха	м2
	в том числе:
3.3.1.	навесы	шт.
3.3.2.	скамейки	шт.
3.3.3.	беседки	шт.
4. Иные объекты
4.1.	Контейнерные площадки	шт.
4.2.	Урны	шт.
4.3.	Парковки	м2
5. Проезды, включая автомобильные дороги, образующие проезды к территориям, прилегающим к многоквартирному дому
5.1.	Проезды, всего	м2
	из них:
5.1.1.	грунтовое покрытие	м2
5.1.2.	твердое покрытие	м2
	в том числе:
-	внутридворовые проезды	м2
-	подходы к подъездам	м2
-	тротуары	м2
-	пешеходные дорожки	м2
-	парковки	м2
-	межквартальные проезды, включая автомобильные дороги, образующие проезды к территориям, прилегающим к МКД	м2
6. Наружное освещение
6.1.	Наружное освещение	по наличию (есть/нет)
	в том числе по типу размещения:
6.1.1.	на световых опорах	по наличию (есть/нет)
6.1.2.	на фасаде	по наличию (есть/нет)

Подписи членов комиссии*:

     - _________________________________________________________________;

                             (ФИО и должность)

     - _________________________________________________________________;

                             (ФИО и должность)

* - включение в состав комиссии при оформлении акта осмотра состояния дворовой территории многоквартирного дома представителей организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, является обязательным. Предоставление акта осмотра состояния дворовой территории многоквартирного дома, составленного без участия представителей организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, не соответствующего по оформлению требованиям, указанным в Порядке предоставления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории многоквартирного дома в проект муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования "Город Псков" на 2017 год", влечет признание данного акта не соответствующим требованиям указанного порядка и является основанием для отклонения заявки.