Приложение N 3. Акт проверки органом государственного надзора юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту по
исполнению ГБУК музей-заповедник
"Изборск" государственной функции
по осуществлению регионального
государственного надзора в
области охраны и использования особо
охраняемых природных территорий
регионального значения на территории
памятника природы Псковской
области "Изборско-Мальская долина"

Форма

              Наименование органа государственного надзора

________________________                     "____"_____________ 20___ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

                              Акт проверки

           органом государственного надзора юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

                                N______

     По адресу: _________________________________________________________

                              (место проведения проверки)

     На   основании    приказа   (номер,   дата,   наименование    органа

государственного  надзора, издавшего  приказ о проведении  проверки) была

проведена внеплановая документарная/выездная (ненужное зачеркнуть) проверка

в отношении: ____________________________________________________________

             (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

           в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия,

               имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

               предпринимателя, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество руководителя и главного бухгалтера юридического

            лица, юридический и фактический адрес, ОГРН, ИНН, КПП, ОКТМО,

              Коды ОКПО, ОКВЭД, банковские реквизиты, сведения о дате и

           номере выдачи свидетельства налоговой службы о государственной

            регистрации и постановке на налоговый учет юридического лица,

                         индивидуального предпринимателя)

     Общая продолжительность проверки: с "_____"____________ 20____ г. по

"_____"____________ 20____ г. включительно, _________ дней ________ часов

(рабочих дней/часов)

     Дата  и  время   проведения  проверки  филиалов,   представительств,

обособленных    структурных   подразделений    юридического    лица   или

индивидуального   предпринимателя  при   осуществлении   деятельности  по

нескольким адресам (при отсутствии таковых - не заполняется):

     "___"__________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

     Продолжительность _________________

     "___"__________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

     Продолжительность _________________

     Акт  составлен:   государственным  бюджетным  учреждением   культуры

Государственный  историко-архитектурный   и  природно-ландшафтный  музей-

заповедник "Изборск".

     С копией приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом,

проводившим проверку, ознакомлен: _______________________________________

                                (фамилии, имена, отчества (в случае, если

                                      имеется), подпись, дата, время)

                           (заполняется при проведении выездной проверки)

     Дата и номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                    (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

                       субъекта малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных

    лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к

     проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

        имена, отчества, должности экспертов и/или наименование

                       экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

  лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

  лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки установлено:

_________________________________________________________________________

                    (излагаются результаты проверки)

     Выявлены нарушения обязательных требований:

(с указанием характера нарушений, лиц,  допустивших нарушения, конкретных

статей нормативных документов)

     - Водного кодекса РФ - _____________________________________________

     - Федерального закона РФ N 7-ФЗ  от 10.01.2002 "Об охране окружающей

среды" - ________________________________________________________________

     - Федерального закона РФ N 96-ФЗ от 04.05.99 "Об охране атмосферного

воздуха" - ______________________________________________________________

     - Федерального закона РФ N 89-ФЗ от 24.06.98 "Об отходах производства

и потребления" - ________________________________________________________

     - Федерального  закона  от 14.03.1995 N 33-ФЗ  "Об особо  охраняемых

природных территориях" - ________________________________________________

     - Положения о памятнике природы Псковской области "Изборско-Мальская

долина", утвержденного постановлением  Администрации Псковской области от

24.06.2008 N 169 - ______________________________________________________

     Причинами  и условиями, способствовавшими вышеуказанным  нарушениям,

явились: ________________________________________________________________

     Выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного

надзора с указанием реквизитов выданных предписаний: ____________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал  учета проверок  юридического лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых органами  государственного  надзора, внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

     (подпись уполномоченного представителя (подпись проверяющего)

юридического лица,  индивидуального предпринимателя, его  уполномоченного

представителя)

     Журнал   учета   проверок    юридического   лица,    индивидуального

предпринимателя,  проводимых органами государственного надзора,  органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

_________________________________________________________________________

     (подпись уполномоченного представителя (подпись проверяющего)

юридического лица,  индивидуального предпринимателя, его  уполномоченного

представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Должность должностного лица

учреждения, проводившего проверку ___________________ (Инициалы, фамилия)

                                      (подпись)

     С актом проверки  ознакомлен(а),  копию акта  со всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

               руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                   представителя юридического лица, индивидуального

                  предпринимателя, его уполномоченного представителя)

М.П. "____"_______________ 20___ г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку).