Приложение N 5

Приложение N 5
к Административному регламенту по
исполнению ГБУК музей-заповедник
"Изборск" государственной функции
по осуществлению регионального
государственного надзора в
области охраны и использования особо
охраняемых природных территорий
регионального значения на территории
памятника природы Псковской
области "Изборско-Мальская долина"

Форма 1

        Наименование и реквизиты органа государственного надзора

                           Протокол N______

    об административном правонарушении в отношении юридического лица

д. _____________     "_____" часов "_____" минут "___"_________ 200___ г.

Я, _____________________________________________________________________,

      (должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного

                               удостоверения)

в   соответствии   со   ст. 28.3    Кодекса   Российской   Федерации   об

административных   правонарушениях   от   30.12.2001   N 195-ФЗ,   ст. 66

Федерального закона  от 10.01.2002  N 7-ФЗ "Об охране  окружающей среды",

Водным кодексом Российской Федерации составил административный протокол о

том, что юридическое лицо:

     Полное и сокращенное наименование __________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон (факс) __________________________________________

     Руководитель (директор) ____________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Место нахождения ___________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Ранее привлекалось к административной ответственности: _____________

     Дата выдачи  и номер свидетельства  о государственной  регистрации в

качестве  юридического лица с  указанием органа, выдавшего  свидетельство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата выдачи  свидетельства о постановке юридического  лица на учет в

налоговом органе ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Р/счет _____________________________________________________________

     БИК _______________________________ К/счет _________________________

     ОКТМО _______________________________ КПП __________________________

     ОКПО _______________________________________________________________

     ОКВЭД ______________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Защитник (представитель): __________________________________________

                             (Ф.И.О., число и год рождения, место работы,

_________________________________________________________________________

      домашний адрес, серия и N документа, удостоверяющего личность

                             и полномочия)

     Обстоятельства правонарушения: ____________________________________,

что является нарушением требований ______________________________________

     Данный факт подтверждается _________________________________________

     Своими действиями (бездействием) ___________________________________

                                            (Наименование ЮЛ, ИП)

совершило административное правонарушение, предусмотренное частью _______

статьи ____________ КоАП РФ.

     Свидетели (понятые): 1. ____________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения, место работы, домашний

                    адрес, серия и N документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласно  ст.ст. 25.1,  25.4,  25.5,  25.6,  25.7  КоАП РФ  лицо,  в

отношении  которого  ведется  производство  по  делу об  административном

правонарушении,   а  также  иные   участники  производства   по  делу  об

административном  правонарушении  вправе знакомиться  с материалами дела,

давать объяснения,  представлять  доказательства, заявлять  ходатайства и

отводы,  пользоваться  юридической   помощью  защитника,  а  также  иными

процессуальными  правами в соответствии  с настоящим Кодексом.  Указанные

права   и   обязанности   законному   представителю   юридического   лица

(нарушителю), защитнику (представителю), свидетелям (понятым) разъяснены:

     ______________________________    __________________________________

         (подпись нарушителя)          (подпись защитника, представителя)

     1. ______________________________ 2. _______________________________

                                           (подписи свидетелей, понятых)

     Объяснение законного представителя юр. лица:

_________________________________________________________________________

                                       подпись __________________________

     Защитник (представитель) _____________ _____________________________

                                (подпись)       (фамилия, инициалы)

Должностное лицо согласно

КоАП РФ, составившее

протокол:                ____________ ___________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

     С протоколом ознакомлен(-на), копия протокола получена, (вручена), о

месте и времени рассмотрения дела "___"__________ 200__ года в ____ часов

в _______________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________ уведомлен(-на). Русским

языком владею,  не владею, в переводчике не нуждаюсь, нуждаюсь  (ненужное

зачеркнуть).

     ____________________________             "____"___________ 200___ г.

       (подпись представителя)

     Иные сведения, необходимые для рассмотрения дела: __________________

     К протоколу прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись)                       (фамилия, инициалы)

Форма 2

        Наименование и реквизиты органа государственного надзора

                           Протокол N_______

       об административном правонарушении в отношении должностного

                          (физического) лица

д. _____________     "_____" часов "_____" минут "___"_________ 200___ г.

Я, _____________________________________________________________________,

     (должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного

                             удостоверения)

в   соответствии   со   ст. 28.3    Кодекса   Российской   Федерации   об

административных   правонарушениях   от   30.12.2001   N 195-ФЗ,   ст. 66

Федерального  закона от 10.01.2002  N 7-ФЗ "Об охране  окружающей среды",

Водным  кодексом   Российской   Федерации   в  присутствии   должностного

(физического)   лица,   в   отношении   которого   возбуждено   дело   об

административном правонарушении:

________________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

защитника (представителя): ______________________________________________

                            (Ф.И.О., число и год рождения, место работы,

_______________________________________________________________________,

   домашний адрес, серия и N документа, удостоверяющего личность и

                полномочия (приказ, доверенность))

свидетеля (понятого):

1. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения, место работы, домашний адрес,

               серия и N документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составил административный протокол о том, что гражданин(-ка):

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество: _______________________________________________________________

Место работы, адрес: ____________________________________________________

Должность _____________________________________ Документы, подтверждающие

полномочия должностного лица, сведения о назначении на должность, сведения

о возложении ответственности на данное должностное лицо за внесение платы

за негативное воздействие _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и место рождения: __________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Паспорт: ________________________________________________________________

                   (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

Телефон: ____________________ Размер дохода (в месяц): __________ рублей,

Семейное положение: ________________ На иждивении _______________ человек

Ранее привлекался(-ась) к административной ответственности: _____________

Обстоятельства правонарушения:

________________________________________________________________________,

что является нарушением требований

________________________________________________________________________.

Данный факт подтверждается

_________________________________________________________________________

     Своими действиями (бездействием) должность, ф.и.о должностного лица,

гражданин ф.и.о. ________________________________________________________

совершил(-ла) административное правонарушение, предусмотренное частью ___

статьи ___________ КоАП РФ.

     Согласно  ст.ст. 25.1, 25.2, 25.4,  25.5, 25.6, 25.7, 25.12  КоАП РФ

лицо,   в  отношении   которого   ведется   производство   по   делу   об

административном  правонарушении, а также иные участники  производства по

делу об административном правонарушении  вправе знакомиться с материалами

дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства

и отводы,  пользоваться  юридической  помощью  защитника,  а также  иными

процессуальными  правами в соответствии  с настоящим Кодексом.  Указанные

права и обязанности  нарушителю,  защитнику  (представителю),  свидетелям

(понятым) разъяснены:

_________________________________       _________________________________

(подпись нарушителя, расшифровка       (подпись защитника, представителя,

            подписи)                          расшифровка подписи)

1. ______________________________       2. ______________________________

                       (подписи свидетелей, понятых)

"___"______________ 20___ г.

     Объяснение нарушителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Нарушитель: ___________                 ____________________________

                  (подпись)                      (фамилия, инициалы)

     Защитник (представитель) ____________   ____________________________

                                (подпись)        (фамилия, инициалы)

Должностное лицо согласно КоАП РФ,

составившее протокол:              __________ ___________________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

     С протоколом ознакомлен(-на), копия протокола получена, (вручена), о

месте и времени рассмотрения дела "___"___________ 200__ года в ___ часов

в _______________________________________________________________________

по адресу: _______________________________ уведомлен(-на). Русским языком

владею,  не  владею,  в  переводчике   не  нуждаюсь,  нуждаюсь  (ненужное

зачеркнуть).

                      "____"______________ 200___ г. ____________________

                                                     (подпись нарушителя)

Иные сведения, необходимые для рассмотрения дела:

_________________________________________________________________________

     К протоколу прилагаются:

_________________________________________________________________________

              (перечень прилагаемых к протоколу документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (подпись)                         (фамилия, инициалы)

Форма 3

       Наименование и реквизиты органа государственного надзора

                            Предписание

                 об устранении выявленных нарушений

"____"_____________ 20___ г. N_______       _____________________________

                                            (место вынесения предписания)

     Я, ________________________________________________________________,

            Ф.И.О., должностного лица, должность, номер служебного

                     удостоверения, кем и когда выдано

на основании Акта проверки (осмотра, обследования) N___ от ______________

20______ года, руководствуясь: пунктом 1 статьи 66 Федерального закона РФ

N 7-ФЗ от 10.01.2002 "Об охране окружающей среды"; статьей 17 Федерального

закона   от  26.12.2008  N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических   лиц  и

индивидуальных   предпринимателей   при  осуществлении   государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля"; пунктами 2, 4.1, 6 Порядка

организации и осуществления регионального государственного экологического

надзора  на территории  Псковской области,  утвержденного  постановлением

Администрации  Псковской  области  от  19.09.2012  N 491,  пунктами  5, 6

Положения  о  памятнике  природы   Псковской  области  "Изборско-Мальская

долина", утвержденного постановлением  Администрации Псковской области от

24.06.2008 N 169,

                              предписываю

_________________________________________________________________________

   Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя или наименование

    юридического лица, которому выдается предписание, ОГРН (ОГРНИП)

N п/п	Содержание предписания*	Срок исполнения	Основание вынесения предписания**
1	2	3	4

     Предписание  может быть обжаловано в установленном  законом порядке.

Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания.

     Лицо, которому  выдано предписание,  обязано представить  письменную

информацию о результатах выполнения  настоящего предписания с приложением

копий документов, подтверждающих его выполнение, в Государственный комитет

Псковской  области  по природопользованию  и охране  окружающей  среды на

следующий день  после истечения срока выполнения  соответствующих пунктов

предписания.

     Невыполнение  настоящего предписания,  непредставление  информации о

выполнении предписания рассматриваются  как нарушения, ответственность за

которые предусмотрена  частью 1 статьи 19.5 и статьей  19.7 Кодекса РФ об

административных правонарушениях.

Должностное лицо,

выдавшее предписание: ___________ _______________________________________

                       (подпись)           (Фамилия, инициалы)

(М.П.)

Предписание получено (направлено):

_________________________________________________________________________

    (подпись, фамилия, инициалы, индивидуального предпринимателя либо

  руководителя (уполномоченного представителя) проверяемой организации,

    дата получения, либо номер письма, с указанием даты его отправки)

* Указываются конкретные мероприятия, которые должно выполнить лицо, в отношении которого проведена проверка.

** Указываются ссылки на нормативный правовой акт, предусматривающий предписываемую обязанность.