Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту по
исполнению ГБУК музей-заповедник
"Изборск" государственной функции
по осуществлению регионального
государственного надзора в
области охраны и использования особо
охраняемых природных территорий
регионального значения на территории
памятника природы Псковской
области "Изборско-Мальская долина"

Форма 1

              Наименование органа государственного надзора

                               Приказ

     от ____________________ N____________

                  д. Изборск

       О проведении планового (рейдового) осмотра, обследования

     и утверждении планового (рейдового) задания на его проведение

     На основании ст. 13.2 Федерального  закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О

защите  прав  юридических  лиц  и   индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении   государственного   контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля", приказываю:

     1. Провести плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

   (вид и наименование объекта с указанием его местоположения, места

        проведения планового (рейдового) осмотра, обследования,

                     район, территория, объект)

     2. Основание проведения планового  (рейдового) осмотра, обследования

и выдачи задания:

_________________________________________________________________________

     3. Назначить лицом(-ами), уполномоченным(-ми) на проведение планового

(рейдового) осмотра, обследования _______________________________________

                                  (Фамилии, имена, отчества (при наличии)

                                     и должности лиц, уполномоченных на

                                проведение планового (рейдового) осмотра,

                                     обследования, с указанием номера

                                        даты выдачи удостоверения)

     4. В случае необходимости привлечь к проведению мероприятия следующих

лиц (по согласованию): __________________________________________________

                     (Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых

                          к проведению планового (рейдового) осмотра,

                        обследования экспертов, экспертных организаций

                            с указанием их должности и организации)

     5. Задачи планового (рейдового) осмотра, обследования: _____________

_________________________________________________________________________

     (предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований

законодательства об охране окружающей среды в рамках основания проведения

        планового (рейдового) осмотра, обследования, указанного

                          в пункте 2 приказа)

     6. Сроки проведения планового (рейдового) осмотра, обследования:

с "____"______________ 20___ г. по "____"______________ 20___ г.

     7. Перечень  мероприятий,  проводимых в ходе  планового  (рейдового)

осмотра, обследования: __________________________________________________

                        (визуальный осмотр, отбор проб, применение фото-

                        (видео-) фиксации, иные мероприятия, проводимые

                         государственными инспекторами в области охраны

                            окружающей среды органа государственного

                             экологического надзора учреждения, при

                             осуществлении которых не требуется их

                              взаимодействие с юридическими лицами,

                               индивидуальными предпринимателями)

     8. Район  (маршрут,  территория,  акватория)  планового  (рейдового)

осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________

  (конкретные координаты и опорные точки (при наличии информации), иные

   указатели и ориентиры районов особо охраняемых природных территорий,

   земельных участков, водных объектов (в том числе акваторий водоемов)

                         и их водоохранных зон)

__________________________________________  _____________________________

должность, фамилия, инициалы руководителя,  (подпись, заверенная печатью)

органа государственного надзора, издавшего

приказ о проведении планового (рейдового)

        осмотра, обследования)

Исполнитель: Фамилия, инициалы, телефон

Форма 2

         Наименование и реквизиты органа государственного надзора

                                  Акт

              планового (рейдового) осмотра, обследования

"____"_____________ 20___ г.   N_________   _____________________________

     (дата составления)                          (место составления)

     Мною (нами), ______________________________________________________,

                                (должность) - (Ф.И.О.)

совместно с ____________________________________________________________,

в присутствии ___________________________________________________________

проведено обследование __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование и место нахождения обследуемой

        территории (акватории), маршрута обследования территории)

Обследование проведено в соответствии с _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются номер, дата приказа учреждения, наименование и входящие

регистрационные данные поступившего документа, наименование направившего

       органа, регистрационные данные исходящего документа и т.д.)

Обследование начато: "___"____________ 20___ г. в "____" час. "____" мин.

Обследование завершено: "___"___________ 20__ г. в "___" час. "____" мин.

Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (акватории):

_________________________________________________________________________

(фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и ключевые параметры

              фотоаппарата и других технических средств)

Обстоятельства, установленные в ходе обследования территории (акватории):

_________________________________________________________________________

Выявлены нарушения ______________________________________________________

                     (указываются конкретные статьи (пункты) положений

                       нормативных правовых актов, которые нарушены)

_________________________________________________________________________

Нарушитель (не) установлен: _____________________________________________

                                      (сведения о нарушителе)

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

фототаблица, план-схема, протоколы отбора и исследований проб и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование: __________________________

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, инициалы)

Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, инициалы)