Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
установку рекламных конструкций
на территории муниципального
образования "Дновский
район", аннулирование
таких разрешений, выдача
предписаний о демонтаже
самовольно установленных
вновь рекламных конструкций"

                                       Администрация Дновского

                                       района Псковской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (наименование или Ф.И.О. владельца

                                             недвижимого имущества

                                          (или рекламной конструкции)

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________ факс: _________

                                       адрес электронной почты: _________

                               Заявление

            о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

________________________________________________________________ является

   (наименование или Ф.И.О. владельца недвижимого имущества)

владельцем ___________________________________, расположенного по адресу:

              (тип недвижимого имущества)

_____________________________, что подтверждается ______________________.

___________________________________________ является владельцем рекламной

   (наименование или Ф.И.О. владельца

         рекламной конструкции)

конструкции _________________, что подтверждается ______________________.

     В  соответствии с  п. 9  ст. 19  Федерального  закона  от 13.03.2006

N 38-ФЗ "О рекламе" просьба выдать разрешение на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции ________________________________________ по адресу:

________________________________________________________________________.

     Приложения:

     1.  Документы,   предусмотренные   ст. 19  Федерального   закона  от

13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе".

     2. Доверенность от "____"_______________ _________ г. N_____________

(если заявление подписывается представителем заявителя).

     Я  даю  согласие  Администрации  Дновского  района  на  обработку  и

использование  моих  персональных  данных. Я не возражаю против того, что

мои  персональные  данные  могут  передаваться  Администрацией  Дновского

района третьим  лицам на условиях и  в порядке, определенных  положениями

действующего законодательства.

_______________________________________________

            (Ф.И.О., должность)

"____"_________________ 20____ г.

 М.П.