Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации от 26 мая 2017 г. N 452 "О порядке проведения анализа дефектов оказания медицинской помощи при ишемической болезни сердца и случаев смерти от острого коронарного синдрома на дому и в медицинских организациях Псковской области"
- Приложение N 5. Учётная форма "Карта анализа случая смерти от острого коронарного синдрома"
Приложение N 5. Учётная форма "Карта анализа случая смерти от острого коронарного синдрома"
Приложение N 5
Утверждено
приказом Государственного
комитета Псковской области по
здравоохранению и фармации
от 26.05.2017 N 452
Учётная форма
"Карта анализа случая смерти от острого коронарного синдрома"
|
N |
|
|
|
1. |
ФИО |
|
|
2. |
Возраст (полных лет) |
|
|
3. |
Место жительства |
|
|
4. |
Место наступления летального исхода (на дому, на этапе СМП, в стационаре с указанием стационара) |
|
|
5. |
Первичная медико-санитарная помощь: |
|
|
5.1. |
Наличие прижизненно установленного диагноза ИБС |
|
|
5.2. |
Наличие прижизненного диспансерного наблюдения, указать даты визитов в поликлинику за последние 6 мес |
|
|
5.3. |
Получал ли лечение по поводу ИБС, указать названия и дозировки назначенных препаратов |
|
|
6. |
Скорая медицинская помощь |
|
|
6.1. |
Время от начала симптомов до вызова СМП |
|
|
6.2. |
Медицинская помощь, оказанная на этапе СМП, указать методы обследования (ЭКГ, дистанционная передача ЭКГ в сосудистый центр), указать названия и дозы вводимых препаратов |
|
|
6.3. |
В какую медицинскую организацию госпитализирован |
|
|
7. |
Специализированная медицинская помощь |
|
|
7.1. |
Выполнение стандарта обследования (+/-): |
|
|
|
- ЭКГ в динамике |
|
|
|
- кровь на МВ-КФК и/или тропонин |
|
|
|
- ЭХО-КГ |
|
|
|
- сут. мониторирование ЭКГ |
|
|
|
- Rg гр. клетки |
|
|
7.2. |
Выполнение стандарта лечения: указать названия и дозировки назначаемых препаратов |
|
|
7.3. |
Срок наступления смерти от начала госпитализации |
|
|
8. |
Посмертная верификация диагноза |
|
|
8.1. |
Заключительный клинический диагноз |
|
|
8.2. |
Патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз |
|
|
8.3. |
В случае невыполнения вскрытия: |
|
|
8.3.1. |
Указать причину |
|
|
8.3.2. |
Указать основания для установления острого коронарного синдрома как причины смерти |
|
Выводы комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предложения по устранению выявленных дефектов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель Комиссии __________________________________________
Секретарь Комиссии __________________________________________
Дата ___________________________
Печать медицинской организации