Приложение N 5. Учётная форма "Карта анализа случая смерти от острого нарушения мозгового кровообращения"

Приложение N 5

Утверждено
приказом Государственного
комитета Псковской области по
здравоохранению и фармации
от 26.05.2017 N 454

Учётная форма
"Карта анализа случая смерти от острого нарушения мозгового кровообращения"

N п/п
1.	ФИО
2.	Возраст (полных лет)
3.	Место жительства
4.	Место наступления летального исхода (на дому, на этапе СМП, в стационаре с указанием стационара)
5.	Первичная медико-санитарная помощь:
5.1.	Наличие прижизненно установленного диагноза ГБ, гиперхолестеринемии, фибрилляции предсердий
5.2.	Наличие прижизненного диспансерного наблюдения, указать даты визитов в поликлинику за последние 12 мес.
5.3.	Получал ли лечение по поводу ГБ, гиперхолестеринемии, антикоагулянты при фибрилляции предсердий, указать названия и дозировки назначенных препаратов
6.	Скорая медицинская помощь
6.1.	Время от начала симптомов до вызова СМП
6.2.	Медицинская помощь, оказанная на этапе СМП, указать методы и данные обследования (мониторинг АД, ЧСС, SaO2, ЭКГ, термометрия), указать названия и дозы вводимых препаратов
6.3.	В какую медицинскую организацию госпитализирован
6.4.	Длительность транспортировки
6.5.	Динамика состояния во время транспортировки (без перемен/ ухудшилось); при ухудшении указать причину
7.	Специализированная медицинская помощь
7.1.	Выполнение стандарта обследования (+/-):
	- динамика t°
	- оценка по шкале Рэнкин при поступлении
	- Оценка по шкале NIHS при поступлении
	- КТ/КТ-а (при САК)
	- Стандарт лаб. диагностики
7.2.	Госпитализация в ПИТР (да/нет)
7.3.	Осмотры специалистов, указать специальности
7.4.	Мультидисциплинарная бригада, указать даты осмотров
7.5.	Выполнение стандарта лечения: указать названия и дозировки назначаемых препаратов
7.6.	Профилактика осложнений, указать названия и дозировки препаратов:
	- гастропротекция
	- профилактика тромбоэмболических осложнений
	- профилактика пролежней
7.7.	Срок наступления смерти от начала госпитализации
8.	Посмертная верификация диагноза
8.1.	Заключительный клинический диагноз
8.2.	Патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз
8.3.	В случае невыполнения вскрытия:
8.3.1.	Указать причину
8.3.2.	Указать основания для установления острого нарушения мозгового кровообращения как причины смерти

Выводы комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предложения по устранению выявленных дефектов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии __________________________________________

Секретарь Комиссии __________________________________________

Дата ___________________________

Печать медицинской организации