Приложение N 3. Заявление о продлении срока разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Подготовка и выдача
разрешений на строительство,
реконструкцию объектов капитального
строительства на территории
муниципального образования
"Город Великие Луки"

                                  В комитет по строительству, архитектуре

                                       и градостроительству Администрации

                                                      города Великие Луки

                   от ___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью - для граждан,

                   ______________________________________________________

                   полное наименование организации - для юридических лиц)

                   почтовый индекс и адрес ______________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Паспортные данные: серия _________N___________________

                   Выдан ________________________________________________

                   Дата выдачи __________________________________________

                   Контактный тел. ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРОДЛЕНИИ СРОКА РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Прошу    продлить    срок    действия    разрешения    на   строительство

от "___" ____________ 20___г. N _________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу (местоположением): Псковская обл., _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение (указываются документы, прилагаемые к заявлению):

1. Измененный проект организации строительства

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Застройщик

_________________________ ________________ ________________________________

        (подпись)          (имя, отчество, фамилия - для физических лиц,

                                  должность - для юр. лиц)

М.П. "___" ___________ 20__ г.