Приложение. Форма заявления на выдачу разрешения на использование земельного участка (части земельного участка), находящегося в муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута для размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации

Приложение
к Административному регламенту
"Выдача разрешений на использование
земельного участка (части земельного участка),
находящегося в муниципальной собственности,
без предоставления земельного участка и
установления сервитута для размещения
объектов, виды которых установлены
Правительством Российской Федерации"

Форма заявления

                                            В Администрацию города Пскова

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       на выдачу разрешения на использование земельного участка

 (части земельного участка), находящегося в муниципальной собственности,

     без предоставления земельного участка и установления сервитута

              для размещения объектов, виды которых установлены

                      Правительством Российской Федерации

 От: ____________________________________________________________________

              (указать полное наименование, организационно-правовую

                     форму заявителя - юридического лица)

-------------------------------------------------------------------------

 в лице: ________________________________________________________________

         (указать наименование должности и фамилию, имя и (при наличии)

             отчество руководителя или представителя юридического лица)

 действующего на основании Устава, доверенности N _________ от __________

 От: ____________________________________________________________________

              (указать фамилию, имя и (при наличии) отчество

                      заявителя - физического лица)

 паспорт _______________________ кем, когда выдан: ______________________

-------------------------------------------------------------------------

 дата рождения __________________________________________________________

 зарегистрированного (незарегистрированного) в  качестве  индивидуального

         (подчеркнуть нужное)

 предпринимателя

 кем, когда зарегистрирован: ____________________________________________

 Дополнительно сообщаю следующие сведения о заявителе:

 Является резидентом: ___________________________________________________

                                  (указать государство)

 Местонахождение   для   юридического   лица   (место    жительства   для

 физического лица): _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 Почтовый адрес: ________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 ИНН: _______________________________ ОГРН:______________________________

 Номер контактного телефона для связи с заявителем:______________________

 Адрес электронной почты для связи с заявителем: ________________________

 Прошу выдать  разрешение  на  использование  земельного  участка  (части

                                                 (подчеркнуть нужное)

 земельного  участка),  находящегося   в   муниципальной   собственности,

 без  предоставления  участка и установления сервитута:

 Кадастровый номер земельного участка: __________________________________

 Адрес (местоположение) земельного участка: _____________________________

_________________________________________________________________________

 Общая площадь земельного участка, кв. м: _______________________________

 Площадь предполагаемой к использованию части  земельного участка, кв. м:

_____________________________________________

 для размещения: ________________________________________________________

                   (указать вид объекта, предполагаемого к размещению,

                        в соответствии с Перечнем(1))

-------------------------------------------------------------------------

     (указать краткие характеристики объекта (наименование и пр.))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Предполагаемый    срок    использования    земельного   участка   (части

земельного   участка)(2): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 Предполагаемая    цель    использования    земельного   участка   (части

 земельного  участка): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Подпись заявителя

 (его полномочного

  представителя):            ________________________  __________________

                                      (подпись)              (Ф.И.О.)

 "____" ___________ 20___ г.

                                          М.П.

(1) Перечень  видов объектов, размещение которых может  осуществляться на

землях  или  земельных  участках,  находящихся  в   государственной   или

муниципальной  собственности,  без  предоставления  земельных  участков и

установления   сервитутов,   утвержденный   постановлением  Правительства

Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300.

(2) Срок  использования  земельного  участка  (части земельного  участка)

определяется равным сроку размещения и эксплуатации объекта,  но не может

составлять более чем три года.