Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении (образец)

Приложение N 3
к постановлению
Администрации
Куньинского района
от 26.10.2017 г. N 800-Н

Протокол N ______
об административном правонарушении (образец)

     ____________________                   "____" ____________20 г.

Я, ___________________________________________________________________, руководствуясь ст.ст.28.1, 28.2 КоАП РФ, составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка) _______________________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _______________

Место рождения:

____________________________________________________________________ __

Место жительства:

____________________________________________________________________ __

Телефон: _______________________

Место работы:

____________________________________________________________________ __

Размер дохода: ____________________________

паспорт серия _______ N ___________ выдан

____________________________________________________________________ __

ранее к административной ответственности (привлекался (-ась), не привлекался (-ась) ______________________________________________________________________

Семейное положение: ___________________________________________________

     Обстоятельства совершения правонарушения: "___" ______ 20__ г.

в "____" часов "____" мин __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

то есть совершил (ла) правонарушение, предусмотренное ст - _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (ч., ст КоАП РФ, Закона Псковской области)

Свидетели, потерпевшие, понятые (ФИО, место жительство):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Свидетелям, потерпевшим, понятым права и обязанности предусмотренные ст.ст. 25.2, 25.6, 25.7 КоАП РФ разъяснены (подпись):

1. _________________ 2.__________________ 3._____________________

Гражданину (-ке): _______________________________________________________ разъяснены (ФИО лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, законного представителя)

права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1, 25.3 КоАП РФ.

Подпись _____________________

Объяснения лица, в отношении которого составлен протокол об административном правонарушении: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________

Подпись: ______________________

Иные сведения необходимые для рассмотрения дела:

____________________________________________________________________ __

К протоколу прилагаются:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

С протоколом ознакомлен (-на) и мне разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ.

Мне разъяснено о месте и времени рассмотрения административного дела об административном правонарушении, которое состоится в здании Администрации Куньинского района, по адресу: п. Кунья, ул. Советская, д. 27 "____" ___________ 20__ г в _____ часов ___ мин.

Подпись лица, в отношении которого составлен протокол _________________

Должность и подпись лица составившего протокол:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

"_____" __________ 20__ г.

Копию протокола получил (-ла) ____________ "____" __________ 20__ г.