Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации области
от 10.12.2018 N 424

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по природным
ресурсам и экологии Псковской области
государственной услуги по организации и
проведению государственной экологической
экспертизы объектов регионального уровня

Форма

                                               Председателю

                                Комитета по природным ресурсам и экологии

                                            Псковской области

                              ___________________________________________

                                                  (ФИО)

                              от ________________________________________

                                       (наименование организации

                                            Ф.И.О. заявителя)

                              ___________________________________________

                                     (адрес, контактный телефон)

                                Заявление

     Направляю для организации и проведения государственной экологической

экспертизы материалы: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта государственной экологической экспертизы)

     Разработчик документации ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование разработчика представляемой документации)

     Внесение  сбора,  рассчитанного в соответствии со сметой расходов на

проведение государственной экологической экспертизы, гарантируем.

     Наименование и реквизиты заказчика: _______________________________.

     Юридический адрес: ________________________________________________.

     Фактический адрес (место нахождения объекта): _____________________.

     ИНН ____________ ОКПО ______________ ОКВЭД _________________________

     Банковские реквизиты прилагаются.

     Тел./факс/адрес электронной почты (при наличии): ___________________

     Приложение:

     1. Опись материалов на _________ л. в _____ экз.

     Руководитель _________________ _______________________

                      (подпись)      (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер _________________ _______________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

     М.П.

     Исполнитель  _________________ _______________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

     Контактный телефон: ________________________________."