Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Государственного
комитета Псковской области
природопользованию и охране
окружающей среды
от 20 декабря 2018 г. N 1015

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по
природным ресурсам и экологии
Псковской области государственной
услуги по выдаче и аннулированию
охотничьих билетов

                                                                    Форма

                                            Комитет по природным ресурсам

                                             и экологии Псковской области

                               Заявление

                    о получении охотничьего билета

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Почтовый адрес, индекс __________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Данные основного документа, удостоверяющего личность:

Серия ___________ N ____________________ Дата выдачи_____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Код подразделения _______________________________________________________

1. Прошу выдать мне охотничий билет.

2. С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

3. Гражданской   дееспособностью    в    соответствии    с    гражданским

законодательством Российской Федерации обладаю.

4. Непогашенной  или  неснятой  судимости   за   совершение   умышленного

преступления не имею.

5. На обработку своих персональных данных согласен.

     Приложение:

     а) две личные фотографии в  черно-белом   или   цветном   исполнении

размером 30 x 40 мм с четким изображением лица   строго   в   анфас   без

головного убора;

     б) копия    основного     документа,    удостоверяющего    личность,

на ____ листах.

     "___" __________ 20_____ года          ________________________

                                              (подпись заявителя)".