Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Комитета
по природным ресурсам
и экологии Псковской области
от 17 января 2019 г. N 41

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по
природным ресурсам и экологии
Псковской области государственной
услуги по выдаче разрешений
на строительство и ввод в эксплуатацию
объекта капитального строительства,
строительство, реконструкцию которого
планируется осуществлять в границах
особо охраняемой природной территории
регионального значения Псковской области
(за исключением лечебно-оздоровительных
местностей и курортов)

Форма заявления о продлении срока действия разрешения на строительство

                                    Председателю  Комитета по природным

Отметка о регистрации:              ресурсам и экологии Псковской области

                                  от ____________________________________

                                          (Ф.И.О. физического лица

                                       (в том числе физического лица,

                                  _______________________________________

                                      зарегистрированного в качестве

                                     индивидуального предпринимателя),

                                  _______________________________________

                                   полное наименование юридического лица)

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                  _______________________________________

                                      (вид документа, серия, номер,

                                  _______________________________________

в "МФЦ"                                       кем и когда выдан)

                                  ОГРН (ОГРНИП) _________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  Контактная информация:

                                  тел. __________________________________

                                  эл. почта _____________________________

                                  почтовый адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                               Заявление

        о продлении срока действия разрешения на строительство

                  от "____" ____________ 20__ года

Прошу продлить разрешение на строительство N ___________________________,

                                      (номер разрешения на строительство)

выданное "___" _______ 20__ г. Комитетом по природным ресурсам и экологии

     (дата выдачи разрешения   на   строительство)   Псковской   области,

со сроком действия до "____" ___________ 20__ г.

     (дата, до которой действует разрешение на строительство)

для осуществления ______________________________ объекта: _______________

                   (строительства, реконструкции)

_________________________________________________________________________

       (полное наименование объекта в соответствии с разрешением

                          на строительство)

_________________________________________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером: ____________________________,

                                   (кадастровый номер земельного участка)

по адресу: ______________________________________________________________

                 (адрес объекта капитального строительства)

________________________________________________________________________,

принадлежащем на праве: _________________________________________________

          (вид права, на котором земельный участок принадлежит заявителю)

на основании: __________________________________________________________,

                     (реквизиты правоустанавливающего документа)

в полном объеме, по этапу строительства: ________________________________

      (нужное подчеркнуть)               (указывается в случае выделения

________________________________________________________________________,

     этапа строительства и дается краткое описание такого этапа)

на срок до: _____________________________________

                (указывается срок, до которого

                 необходимо продлить действие

                 разрешения на строительство)

Строительство,  реконструкция  объекта  капитального строительства начаты

     (нужное подчеркнуть)

___________________.

(дата начала работ)

Внесенные  в проект организации  строительства изменения, устанавливающие

новый срок окончания строительства, реконструкции, утверждены<*> ________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты документа, в соответствии с которым вносятся

                          изменения в ПОС)

В настоящее время на объекте выполнены __________________________________

                                       (перечисляются фактические объемы

________________________________________________________________________.

                       выполненных работ)

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

     - вручить   лично   в  Комитете по природным ресурсам   и   экологии

Псковской области;

     - вручить лично в "МФЦ";

     - направить почтовым отправлением  по адресу, указанному в заявлении

выше.

                          (нужное подчеркнуть)

___________________________  ______________  ____________________________

     (должность лица,           (подпись)        (расшифровка подписи)

уполномоченного действовать                 действующий(ая) на основании:

   от имени заявителя,                       ____________________________

  в случае если заявление                          (реквизиты документа,

   подписывает сотрудник                     ____________________________

       заявителя)                             на основании которого лицо

                                               уполномочено действовать

                                                  от имени заявителя)

     Примечание:

     <*> Не заполняется в случае получения разрешения на строительство  в

отношении объектов индивидуального жилищного строительства.