Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Комитета
по природным ресурсам
и экологии Псковской области
от 17 января 2019 г. N 41

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по
природным ресурсам и экологии
Псковской области государственной
услуги по выдаче разрешений
на строительство и ввод в эксплуатацию
объекта капитального строительства,
строительство, реконструкцию которого
планируется осуществлять в границах
особо охраняемой природной территории
регионального значения Псковской области
(за исключением лечебно-оздоровительных
местностей и курортов)

Форма заявления для выдачи разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

                              Председателю Комитета по природным ресурсам

                              и экологии Псковской области

                              ___________________________________________

                                   (инициалы, фамилия председателя)

                              от ________________________________________

                                       (наименование застройщика

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                              ___________________________________________

                                 полное наименование организации - для

                              ___________________________________________

                                          юридических лиц),

                              ___________________________________________

                                его почтовый индекс и адрес, телефон, эл.

                                               почта)

                               Заявление

     Прошу Вас   выдать   разрешение   на   строительство,  реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________

                       (наименование объекта капитального строительства

                           в соответствии с проектной документацией)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                           (категория и наименование ООПТ, полный адрес

объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

    с указанием Псковской области как субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

        муниципального района или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата                                    Подпись заявителя

"___" _____________ 20___ года          _________ /_____________________/

                                                   (расшифровка подписи)

     Обязуюсь обо всех изменениях сведений,   приведенных   в   настоящем

заявлении, сообщать в Комитет по природным ресурсам и экологии  Псковской

области.