Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных членов инициативной группы

Приложение N 3
к Положению

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

                      членов инициативной группы

Я, _____________________________________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

_________________________________________________________________________

                  серия, номер, дата выдачи документа,

________________________________________________________________________,

                    наименование выдавшего органа

даю свое согласие _______________________________________________________

                                наименование оператора

     на    обработку   своих    персональных    данных,   включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение  персональных  данных,  с  целью  вынесения  на

публичные слушания вопроса

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- адрес места жительства;

- номер контактного телефона.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных

согласие  отзывается  моим  письменным  заявлением.

     Данное согласие действует с "___" _______________ 20___ года.

______________ ______________ ________________________________

   (дата)        (подпись)         (расшифровка подписи)

Глава города Пскова

И.Н. Цецерский