Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации области
от 22.04.2019 N 152

"Приложение N 4
к Положению о предоставлении
регионального материнского
капитала

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального отдела Комитета по социальной защите

   Псковской области или уполномоченного Комитетом по социальной защите

                      Псковской области учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами

           (частью средств) регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

             (мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок,

                              достигший совершеннолетия)

     2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

     3. Серия и номер сертификата _______________________________________

     4. Сертификат выдан ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     6. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

     7. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность представителя _________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     9. Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу  аннулировать  заявление  о  распоряжении  средствами  (частью

средств) регионального материнского капитала от _________________________

N _______________________________________________________________________

______________________/_________________________

         (дата)           (подпись заявителя)

     Заявление гражданки (гражданина) зарегистрировано __________________

                                                   (регистрационный номер

                                                          заявления)

                                 Принял

_________________________/____________________________________

 (дата приема заявления)          (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                      Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами  регионального  материнского  капитала  гражданки (гражданина)

зарегистрировано __________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

                                 Принял

_________________________/____________________________________

 (дата приема заявления)          (подпись специалиста)"