Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации области
от 22.04.2019 N 152

"Приложение N 3
к Положению о предоставлении
регионального материнского
капитала

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального отдела Комитета по социальной защите

      Псковской области или уполномоченного Комитетом по социальной

                   защите Псковской области учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского

                                 капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                 (мать, отец, представитель, законный представитель,

                        ребенок, достигший совершеннолетия)

     2. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

_________________________________________________________________________

     4. Серия и номер сертификата _______________________________________

     5. Сертификат выдан ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     7. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

     8. * Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи  с  рождением

которого, возникло право на региональный материнский капитал ____________

_________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     12. Прошу   направить  средства    (часть   средств)   регионального

материнского капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                           (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере ____________ руб. ____________ коп. ___________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению;

     б) получение образования ребенком (детьми) в размере __ руб. __ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению;

     иные, связанные с образованием ребенка  (детей), расходы  в  размере

_________________ руб. ________ коп. ____________________________________

                                              (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению;

     в)  приобретение  товаров  и  услуг,  предназначенных для социальной

адаптации    и    интеграции    в   общество  детей-инвалидов  в  размере

_________________ руб. _________ коп. ___________________________________

                                              (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению.

     В    соответствии    с    пунктом   53  Положения  о  предоставлении

регионального    материнского   капитала,  намерен  (намерена)  направить

средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:

     на обучение ребенка (детей) в размере _________ руб. __________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     на иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере

____________________ руб. _______ коп. __________________________________

                                                 (сумма прописью)

поступление которого (которых) планируется ______________________________

                                           (дата планируемого поступления

                                              ребенка в образовательное

                                                     учреждение)

________________________________________________________________________.

                          (сумма прописью)

     Средствами материнского (семейного) капитала ранее _________________

_________________________________________________________________________

      (указать - не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась

                             (распоряжался))

     * Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на региональный материнский капитал ______________________

_________________________________________________________________________

       (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))

     умышленных  преступлений,  в отношении своего ребенка, относящихся к

преступлениям против личности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

     решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с усыновлением

которого   возникло   право    на    региональный    материнский капитал,

_________________________________________________________________________

               (указать - не принималось (принималось))

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи  с  рождением  которого  возникло право на региональный материнский

капитал, ________________________________________________________________

                   (указать - не принималось (принималось))

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на региональный материнский капитал, ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать - не принималось (принималось))

     С  Положением  о предоставлении регионального материнского капитала,

утвержденным  постановлением  Администрации  области  от  _______________

N ________, ознакомлена (ознакомлен) ___________________

                                     (подпись заявителя)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден). ___________________________________________

                                         (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

     4. ____________________________________________________________

     5. ____________________________________________________________

     ______________/_____________________________________

         (дата)              (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в   заявлении,  соответствуют   представленным

документам ______________________________________________________________

                              (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

_________________________/_______________________________________________

 (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление   о  распоряжении  средствами  регионального  материнского

капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

_________________________/_______________________________________________

 (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

     *  Заполняется  лицами,  право на региональный материнский капитал у

которых  возникло  в соответствии с частями 1 и 3 статьи 1 Закона области

от 06 апреля 2011 г. N 1060-ОЗ "О региональном материнском капитале"."