Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации области
от 22.04.2019 N 152

"Приложение N 2
к Положению о предоставлении
регионального материнского
капитала

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального отдела Комитета по социальной защите

  Псковской области или уполномоченного Комитетом по социальной защите

                    Псковской области учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                  (мать, отец, представитель, законный представитель,

                           ребенок, достигший совершеннолетия)

     2. Пол _____________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (гражданка (гражданин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

                   лицо без гражданства - указать нужное)

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     8. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

     12.* Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу  выдать  мне  сертификат на региональный материнский капитал в

связи  с  рождением  (усыновлением),  взамен  ранее  выданного, в связи с

утратой права родителем (родителями) (нужное подчеркнуть) _______________

_________________________________________________________________________

          (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

     Сертификат на региональный материнский капитал ранее _______________

_________________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался, номер и на чье имя выдавался) - указать нужное)

     * Родительских прав в отношении ребенка (детей) ____________________

_________________________________________________________________________

     (не лишалась (не лишался), лишалась (лишался) - указать нужное)

     *  Умышленных  преступлений  в  отношении  своего  ребенка  (детей),

относящихся к преступлениям против личности, не совершала (не совершал).

     *  Заявляю, что за период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________

20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место жительства

составил: ________________________________ рублей ____ коп., из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

     Прошу  исключить  из   общей   суммы  дохода  моей  семьи  алименты,

выплаченные в сумме ___________________________________ руб. ______ коп.,

удерживаемые ____________________________________________________________

            (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу

                          производятся удержания)

     Правильность     предоставленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных.

     В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________

_________________________________________________________________________

          (территориальный отдел/уполномоченное учреждение)

вправе   осуществлять   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение    (обновление,  изменение),  использование  моих  персональных

данных  в  течение  необходимого  срока,  за  исключением размещения их в

общедоступных источниках.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________

     2. _________________________________________________________

     3. _________________________________________________________

     4. _________________________________________________________

     5. _________________________________________________________

     ___________________ __________________________________

           (дата)                 (подпись заявителя)

     ___________________ __________________________________

           (дата)                (подпись специалиста)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял:

     ____________________________      __________________________________

        (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

принял:

____________________________               ______________________________

  (дата приема заявления)                      (подпись специалиста)

     *  Заполняется  лицами,  право на региональный материнский капитал у

которых  возникло  в соответствии с частями 1 и 3 статьи 1 Закона области

от 06 апреля 2011 г. N 1060-ОЗ "О региональном материнском капитале"."