Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты с последующей индексацией лицам,
признанным ветеранами труда Тульской
области"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В Управление социальной защиты населения

Тульской области

_____________________________________________

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

________________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________

Паспорт: ________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: ___________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ______________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " X "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ................ чел.
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как .......................................
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 125-ФЗ)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате
указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг.
подлежащих компенсации как членам семьи погибшего
(умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти)
ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-3TO)

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет _____________________________________

(N филиала Сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N _____________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "___" _________________ 20__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи для суб. (" + ")	Совм. хоз. (" +")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в управление социальной защиты населения _________________________________ района об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лег.

Согласен на проверку управлением социальной защиты населения _________________________ района

представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления управлением социальной защиты населения ________________ района своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально - бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)		Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи
Копия трудовой книжки
Копия свидетельств о рождении всех детей в семье
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
Копия документа о праве на льготы
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы)
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен _________ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только н этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес. СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "___" __________________ 20__ г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления _____________________ Подпись заявителя ______________________

Заявление N _____________ и документы гр. _________________________________

(рег. N заявл.)

принял _________________________________________________________________________ _

(дата, подпись специалиста)

проверил ________________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

____________________________________________________________________ _____________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _________ по ____________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с _____ по ___________

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предоставляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата ___________________________ Подпись заявителя _________________________________

.............................................................. линия отреза ...........................................................

Заявление N ______________ и документы гр. __________________________________________

(рег. N заявл.)

принял _________________________________________________________________________ ___

(дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________________________________ _

(дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

____________________________________________________________________ ______________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с__________ по ___________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с ________ по _________

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предоставляются по истечении каждых последующих 6-месячных периодов.

Дата

_________________________

Подпись заявителя

______________________________