Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления государственной
услуги "Оказание государственной
социальной помощив Тульской области"
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки
В Государственное учреждение Тульской области
"Управление социальной защиты населения
Тульской области"
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город,
_____________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона: _________________
Паспорт: ____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________________
Дата рождения: ______________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: ________________________
(подпись, специалиста)
Номер контактного телефона: _________________
Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "X"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Государственная социальная помощь (Закон Тульской области от 28.12.2004 N 495-ЗТО) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с последующим перечислением на лицевой счет _______________________________
____________________________________________________________________ _______
(N л/счета, отделения банка)
или почтовое отделение N __________________________________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "__" ____________ 20__ г.:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Адрес регистрации |
Адрес фактического проживания |
Степень родства |
Совм. хоз. ("+") |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в ГУ ТО "Управление социальной защиты населения ___________________" об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение ее выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскана в установленном законом порядке.
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся.
__________________________________
(дата, подпись заявителя)
Согласен на проверку управлением социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членовмоей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения ________________________" своих функций.
________________________________
(дата, подпись заявителя)
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
Наименование документа |
Количество (шт.) |
Подпись в принятии документа |
Копия паспорта заявителя |
|
|
Справка из ЖЭУ о составе семьи |
|
|
Копия трудовой книжки |
|
|
Копия свидетельства о рождении всех детей в семье |
|
|
Копия свидетельства о браке |
|
|
Копия свидетельства о расторжении брака |
|
|
Справки о доходах семьи (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, пенсии, пособия, стипендии, полученные алименты, др.) |
|
|
Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности |
|
|
Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя |
|
|
|
|
|
Являющийся субъектом персональных данных, я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".
________________________________
(подпись заявителя и дата)
Дата подачи заявления ___________ Подпись заявителя ______________
Заявление N _______________ и документы гр. ___________________________
(рег. N заявл.)
принял ____________________________________ (дата, подпись специалиста)
проверил __________________________________ (дата, подпись специалиста)
линия разреза -------------------------------------------------------------
Расписка в приеме документов
Заявление N __________ и документы
гр. ___________________________________________________________________
(рег. N заявл.)
принял ________________________________________________________________
(дата, подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.